Психогенные депрессии являются сборными группами непсихотических форм депрессий, обусловленных преимущественно психотравмирующими факторами: интроперсональными и межличностными конфликтами, ситуациями утраты и другими психологическими стрессами. Клиническая картина психогенной депрессии характеризуется сочетанием легкой тоски, тревоги, раздражительной слабости, выраженной эмоциональной лабильности с соматовегетативными симптомами, а также с нарушениями сна и аппетита. В зависимости от преморбидных особенностей личности, на первый план выходит то собственно депрессивная, то астеническая, тревожная, фобическая, ипохондрическая или истерическая симптоматика. Вся клиническая картина этих расстройств отличается крайней лабильностью: такие больные то угрюмы и пессимистичны, то тревожно-суетливы, утомляемы или демонстративны. А временами они живо реагируют на окружающие события, сохраняя способность радоваться жизни. В отличие от эндогенной депрессии, витальная тоска, идеи самообвинения, психомоторная заторможенность при невротической депрессии наблюдаются редко, а ухудшение самочувствия обычно наступает не в утренние, а в вечерние часы. Отношение к суицидальным мыслям может быть двойственным: высказываемое больным желание смерти от какой-либо болезни сочетается у него с боязнью ее. Однако при этих расстройствах могут также совершаться и суицидальные попытки, как демонстративно-шантажные, так и истинные. Межличностные конфликты или ситуации утраты, выступающие пусковым механизмом невротической депрессии, больными прекрасно осознаются. При этом они постоянно «звучат» в клинической картине заболевания. Депрессивная невротическая симптоматика обладает выраженной реактивностью. Она напрямую зависит от возникающих у больных благоприятных или неблагоприятных жизненных обстоятельств. Степень выраженности невротических депрессий заметно колеблется как в течение одного дня, так и на протяжении нескольких дней — «плохие» дни сменяются хорошими». Дальнейшее течение таких расстройств и возможную их хронификацию в значительной мере поддерживают неизжитые, вытесненные, преимущественно инфантильные внутриличностные конфликты, имеющиеся у больных. Это могут быть и неудовлетворенная сексуальная привязанность, и диссоциация между уровнем притязаний личности и ее реальным социальным статусом, и многие другие. Таким образом, невротическая депрессия протекает реактивно, с чередованием различных по длительности периодов декомпенсации и компенсации. Факторами, отягощающими ее течение и прогноз, выступают органическая церебральная скомпрометированность и сопутствующие соматические заболевания.
В зависимости от продолжительности и характера симптоматики, психогенные депрессии, по МКБ-10, чаще квалифицируется как «смешанное тревожно-депрессивное» (F 41.2) или «ипохондрическое» (F 45.2) расстройство и «расстройства адаптации» (F 43.2). При доминировании в ее клинической картине других психопатологических проявлений невротического уровня она может быть расценена, соответственно, либо как та или иная форма тревожно-фобического расстройства (F 40), либо как тревожное расстройство (F 41), либо как обсессивно-компульсивное (F 42), конверсионное (F 44) или соматоформное (F 45) расстройство.
При наличии неизжитого и выраженного внутриличностного конфликта, неблагоприятной микросоциальной ситуации и депрессивной предиспозиции личности может сформироваться т.н. «депрессивный невроз» или невротическая депрессия в узком смысле слова. Ее клиническая картина отличается возникновением у больного витальной тоски, идей малоценности, типичных колебаний настроения, которые сочетаются у него с тоскливо-раздражительным настроением, нерезкой психомоторной заторможенностью, астенией. Снижается и общая активность личности, сужается круг ее интересов. В отличие от эндогенной при данном варианте невротической депрессии часто отмечаются плаксивость, эмоциональная лабильность, отсутствие монотонности депрессивного аффекта. Самочувствие и поведение таких больных во многом зависит от изменений окружающей обстановки. Данный вариант депрессии протекает хронически и приводит к формированию определенных личностных изменений. В соответствии с МКБ-10, такая патология в случаях ее хронификации классифицируется как «дистимия» (F 34.1).
Реактивные депрессии развиваются в ответ на особо значимые или сверхсильные для человека психотравмирующие обстоятельства. Депрессивная симптоматика может развиться или сразу же, или спустя некоторое время после психической травмы. В клинической картине реактивной депрессии может преобладать различный по характеру проявлений депрессивный аффект: тоскливый, тревожный, дистимический (реже апатический). Последний обычно сочетается с обидчивостью, слезливостью, истерическими проявлениями, ипохондрическими переживаниями, астенией, бессонницей и соматовегетативными нарушениями. В ряде случаев у таких больных наблюдается психомоторная заторможенность с витальным оттенком меланхолического аффекта. Нередки и суицидальные попытки. Вообще для реактивных депрессий характерен полиморфизм психопатологической симптоматики. Так, Боброва И.Н. (1988) описывает меланхолический, истерический, астенический и ипохондрический варианты реактивных депрессий. В отличие от эндогенной, при реактивной депрессии редко возникает первичное чувство вины, а в идеаторных построениях больных постоянно «звучит» психотравмирующая ситуация. Однако иногда в клинической практике встречаются реактивные депрессии, которые феноменологически неотличимы от эндогенных. Реактивные депрессии могут протекать в виде острых или затяжных депрессивных фаз, которые по МКБ-10 классифицируются как «депрессивные эпизоды» (F 32). К этим формам депрессий также относят депрессивные расстройства, развивающиеся в связи со сменой человеком места жительства, особенно в случаях его эмиграции, пребывания в условиях чуждой ему культуры, в иноязычной среде, а также т.н.«ностальгические депрессии», вызванные «тоской по родине». Данные депрессивные расстройства, в зависимости от их характера и степени выраженности, в соответствии с МКБ-10, квалифицируются либо как «расстройства адаптации» (F 43.2), либо как «депрессивный эпизод» (F 32), либо как «дистимия» (F 34.1). Кроме перечисленных, к реактивным депрессиям относится так называемая депрессия «лишения корней» (KZ-синдром), наблюдающаяся у военнопленных, заключенных, жертв похищения, Для нее характерны тревожно-тоскливый аффект, фобические переживания, астения и апатия (см. табл. 3.1).
Депрессия истощения Кильгольца. Данный вид депрессивных расстройств развивается у человека в связи с воздействием на него повторных психотравмирующих обстоятельств на фоне длительного истощающего психического перенапряжения. Клиническая картина депрессий истощения проходит в своем формировании несколько стадий: к возникшей первоначально астенической симптоматике постепенно присоединяется соматовегетативная, а затем и тоскливо-тревожная симптоматика. Нозологическое положение депрессии истощения не достаточно ясное, в отечественной психиатрии ее рассматривают как вариант психогенных, в частности — невротических депрессий (F 43.2, F 40, F 41, F 48).
Кроме описанных, к группе психогенных депрессий относят также эндореактивную дистимию Вайтбрехта, депрессию фона и почвы Шнайдера, депрессию «освобождения» Бюргер-Принца и «экзистенциональную депрессию». По нашему мнению, все эти виды депрессивных расстройств представляют собой своеобразные «промежуточные» этапы формирующейся на основе латентной депрессивной личностной конституции в условиях воздействия реактивных факторов или наличия внутриличностных конфликтов эндогенной депрессии.
Эндореактивная дистимия Вайтбрехта манифестирует чаще в среднем возрасте в связи с воздействием на человека психо- или соматогений. В ее клинической картине наблюдается сочетание астенических, сенесто-ипохондрических симптомов с тоскливо-раздражительным аффектом, носящим витальный характер. От эндореактивной следует отличать дистимию в понимании МКБ-10, для которой не характерна четкая этапность развития, а аффективная симптоматика дебютирует преимущественно в юношеском возрасте.
«Депрессия освобождения» Бюргер-Принца, или «синдром нервной демобилизации» (Гиляровский В.А., 1946). Эта депрессия сходная по клинической картине с эндореактивной дистимией Вайтбрехта, но формируется она в условиях демобилизации по завершению воздействия на человека длительных психических нагрузок, после окончания им тяжелой, изматывающей работы. Например, после возвращения с войны, длительного плавания, после успешной защиты диссертации и т.п.
Депрессия фона и почвы Шнайдера. Депрессии почвы — это субдепрессивные состояния тоскливо-раздражительной или астено-депрессивной структуры, протекающие в виде коротких фаз. Данные состояния не связаны ни с провоцирующими сомато- или психогенными моментами, ни с циркулярным расстройством. По всей видимости — это конституциональные фазовые состояния, периодически возникающие у акцентуированных и психопатических личностей. В отличие от депрессий почвы депрессии фона провоцируются разного рода соматогенными факторами, например менструациями или родами — т.н. предменструальное дисфорическое расстройство, или т.н. послеродовая, постнатальная депрессия (F 53.0).
«Экзистенциональная депрессия» носит характерный для эндогенной депрессии витальный характер. Она обычно сопровождается нерезкой психомоторной заторможенностью, сглаженным и монотонным тоскливым аффектом. Ее течение отличается хроническим характером. В переживаниях больных звучат депрессивное мировосприятие и «отчаяние» по поводу их выпадения из социальной жизни. Такие депрессивные расстройства, по нашему мнению, развиваются не самостоятельно, а как проявления эндогенной депрессии, затяжных невротических депрессивных состояний, других психических расстройств и фактически представляют собой формирование у больного своеобразной личностной девиации (см. табл. 3.1).
В соответствии с современной классификацией психических расстройств МКБ-10, описанные депрессивные расстройства целесообразно квалифицировать как «другие уточненные аффективные расстройства» (F 38.8 или F 38.1), а в отношении экзистенциальной депрессии возможна рубрика F 62.1 — «хронические изменения личности после психической болезни».