В развитии классического депрессивного расстройства можно выделить несколько стадий (уровней), смена которых указывает на его единый стереотип. Возникновение у больных соответствующих психопатологических проявлений отражает углубление степени тяжести их депрессивной симптоматики. Классическая депрессия начинается с циклотимического уровня и нарастает до гипотими-ческого (субпсихотического). Затем она проходит стадию меланхолического уровня и заканчивается формированием депрессивно-параноидной клинической картины заболевания. При этом развитие депрессивной симптоматики может приостановиться на любой из этих четырех стадий с формированием:
- циклотимической,
- субсиндромальной,
- меланхолической,
- бредовой депрессий.
Циклотимическая стадия проявляется в снижении аффективного тонуса. Больные при ней утрачивают уверенность в себе, у них ухудшается самооценка, способность получать удовольствие от жизни, возникает пессимизм, сужается круг интересов и падает общая активность. Суицидальных мыслей, идей самообвинения, аффекта тоски или тревоги, психомоторной заторможенности как таковых обычно у них еще нет. Для циклотимической стадии характерны соматовегетативные симптомы (снижение аппетита, либидо, нарушение сна) и астенические явления. В соответствии с МКБ-10 такие состояния расцениваются как «легкий депрессивный эпизод» (F 32.0 или F 33.0).
Гипотимическая (субпсихотическая) стадия формирования депрессивных расстройств характеризуется появлением умеренно выраженного тоскливого аффекта. Такие больные жалуются на грусть, печаль, уныние, безнадежность. На этой стадии возникает депрессивная деперсонализация с чувством предсердной тоски — «тяжести, камня на душе» и идей малоценности. Жизнь кажется больным бесцельной, «потраченной зря». Возникающие проблемы расцениваются ими как непреодолимые трудности. Кроме того, появляются суицидальные размышления на тему желанности смерти от какой-нибудь болезни или раздумья о способе самоубийства. Эти идеаторные построения обычно носят только сверхценный характер, и больные в определенной степени доступны временному разубеждению. Для гипотимической депрессии характерны суточные колебания аффекта со спонтанным улучшением состояния в вечерние часы и психомоторная заторможенность. Но больные все же еще способны ходить на работу и выполнять рутинные бытовые обязанности, хотя это и требует от них значительных волевых усилий. Характерно возникновение инертности мышления, мысли у них «текут медленно». Пациентам также свойственны ухудшение возможности активной концентрации внимания и жалобы на снижение памяти. Периоды моторной заторможенности могут сменяться суетливостью. Внешний облик таких больных приобретает типичный депрессивный вид: лицо безжизненное, страдальческое, взгляд тусклый, углы рта опущены, походка шаркающая, поза сгорбленная, на лбу иногда выступает испарина, голос монотонный и дребезжащий, а весь их облик какой-то «постаревший». Для гипотимической стадии характерны выраженные вегетативные симптомы (бессонница, запоры, снижение аппетита). На этом этапе развития депрессии происходит синдромальная дифференциация ее ведущих проявлений. Формируются тоскливый, тревожный, апатический или деперсонализационный варианты депрессивных расстройств. Описанная гипотимическая симптоматика обычно соответствует «умеренному депрессивному эпизоду» (F 32.1, F 33.1) по МКБ-10.
Меланхолическая (психотическая, melanholia gravis Крепелина) стадия депрессии вызывает у больного ощущение мучительного страдания с ярко выраженной предсердной тоской и переживанием практически физической боли. Обычно имеет место и ярко выраженная психомоторная заторможенность. Такие больные не в состоянии поддерживать беседу, на вопросы отвечают кратко и формально — «да», «нет», «плохо» и т.п. Они практически все время лежат. Наблюдавшиеся ранее суточные колебания аффекта исчезают, и депрессия приобретает монотонный характер. Их внешний вид достаточно типичен: лицо застывшее, кожа и слизистые сухие, движения крайне бедные, поза согбенная, голос безжизненный. Характерны суицидальные мысли и поступки. Возможно возникновение у таких больных т.н. меланхолического раптуса: они начинают метаться по помещению, стонать, заламывать руки, совершают суицидальные действия. Сверхценные идеи малоценности постепенно у них трансформируются в бредовые идеи самоуничижения. Больные считают себя «никчемными» людьми: плохими детьми, родителями, супругами и работниками, а прошедшая жизнь воспринимается ими как сплошная череда «ошибок». При такой глубине депрессии больные уже недоступны разубеждению. Они полностью утрачивают критику, а какая-либо их социальная деятельность невозможна. Данная степень выраженности депрессивной симптоматики практически соответствует психотическому уровню психической патологии. По МКБ-10 меланхолическая депрессия, однако, чаще квалифицируется как «тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов» (F 32.2).
Бредовая стадия депрессии протекает в три этапа.
- На первом этапе у больного, обычно формируется бред самообвинения.
- На втором — греховности, обнищания или ипохондрический бред, сопровождающийся галлюцинациями.
- На третьем — парафренный бред отрицания и громадности с развитием кататонических симптомов.
При бредовых идеях самообвинения больные считают себя виновными практически во всем: в «бедственном» положении семьи, в том, что они «испортили» жизнь своим близким, неправильно воспитывали детей, не зарабатывали денег, «издевались» над родителями, женой, а сейчас «разорили» семью и «висят у нее ярмом на шее». И они «никчемные» специалисты, которые незаслуженно получали зарплату, а кроме череды «сплошных ошибок» не совершили в жизни ничего.
При дальнейшем развитии депрессивно-параноидной симптоматики динамика бреда обычно происходит в рамках одного из трех экзистенциальных страхов человека: разориться (бред обнищания), совершить преступление и получить за него расплату (бред греховности), заболеть и умереть (ипохондрический бред Котара). При углублении бреда самообвинения в клинической картине заболевания начинает доминировать тревожно-депрессивный аффект с острым чувственным бредом инсценировки, идеями особого значения происходящего, ложными узнаваниями. Затем присоединяются иллюзорный галлюциноз, вербальные галлюцинации и отдельные кататонические симптомы. Больному кажется, что он находится не в больнице, а в тюрьме, что санитары на самом деле являются переодетыми надзирателями, что все вокруг перешептываются только о нем и указывают на него пальцем. При этом в разговорах окружающих больных ему слышатся намеки, угрозы и обещания будущей расплаты. У него еще больше развивается уверенность в том, что жизнь кончена и приближается день его «казни», а может — и его родных. В качестве своего «преступления» больные выдвигают самые незначительные ошибки и должностные проступки.
На третьей, парафренной стадии (фантастическая меланхолия Крепелина) больные уверены, что они повинны во всех грехах мира. Что из-за них «все пропало». Что на днях начнется мировая война и мир погибнет. Что они останутся одни и будут мучаться вечно (бред отрицания и громадности). Возможно формирование бреда овладения, когда пациентам кажется, что они превратились в дьявола, во Вселенское Зло. Может также возникнуть нигилистический бред Котара, при котором больные чувствуют, как от них распространяется зловоние гниющего тела, что их внутренние органы распались и исчезли, или же исчезло все их тело. На парафренной стадии возможно присоединение кататонической симптоматики вплоть до развития онейроидной кататонии.
Описанные депрессивно-параноидные синдромы, как правило, возникают в структуре психотической формы «эндогенной» депрессии («тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами» F 32.3 по МКБ-10), инволюционной депрессии (F 06.32), «шизоаффективном расстройстве» (F 25.1) и «ремиттирующей шизофрении» (F 20.03). Хотя развитие парафренных структур при «эндогенной» депрессии представляется достаточно спорным.
В заключение следует отметить, что необходимо отличать описанные депрессивно-параноидные синдромы, развивающиеся в рамках депрессий и имеющие определенный стереотип формирования, от различных бредовых психозов, протекающих на депрессивном фоне. Например, бред преследования при шизофрении часто возникает на фоне депрессивного аффекта. Возможны несколько вариантов сочетания параноидной и депрессивной симптоматики у больных шизофренией. При варианте, характерном для начальных этапов заболевания, депрессивная симптоматика сменяет предшествующий аффект тревоги, растерянности и страха. Последний обычно сопровождает появившиеся у больного первичные бредовые феномены: бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовые идеи значения. И депрессию, и бредовые феномены на начальных этапах шизофрении четко разграничить не удается, так как ее клиническая картина еще недостаточно дифференцирован-на. То есть болезненная симптоматика еще протекает на «субсиндромальном» уровне. При дальнейшей динамике шизофренического процесса депрессивная симптоматика развивается как реакция личности на сензитивные бредовые идеи, в основном преследования и воздействия. При редукции параноидной симптоматики на этапе становления ремиссии также могут появляться депрессивные симптомы, которые можно расценить либо как «депрессивные хвосты», возникающие вследствие фармакологического расщепления бредовой симптоматики (Авруцкий Г.Я., 1988), либо как личностную реакцию, формирующуюся в результате осознания пациентом факта своего психического заболевания (Roy А., 1983), либо как начало формирования «постшизофренической» депрессии. Кроме того, на отдаленных этапах течения шизофренического процесса зачастую развиваются особые, редуцированные в своих клинических проявлениях, приступы — «псевдошубы». Последние известны в литературе под названием «приступы по типу депрессии с бредом» (Тиганов А.С, 1997). Для них характерно (так же, как и на начальных этапах заболевания) отсутствие четкой синд-ромальной структуры. Однако аморфность клинической картины заболевания определяется уже не «бредовым настроением», а возникшей «негативной» симптоматикой. «Приступы по типу депрессии с бредом» протекают в виде затяжных или, наоборот, тран-зиторных состояний. В их клиническую структуру обычно входят тоскливо-апатический и дисфорический радикалы аффекта, отдельные бредовые и галлюцинаторные симптомы, а также рудиментарные сенесто-ипохондрические или обсессивно-фобические расстройства. Вышеуказанное и определяет терапевтическую тактику.