История употребления спиртных напитков уходит вглубь веков. Традиции употребления спиртного (или воздержания от него) усваиваются подрастающим поколением в процессе социализации так же, как другие знания об окружающем мире. Алкоголь является неотъемлемой частью жизни современного человека, использование которого способно привести не только к субъективно положительным переживаниям человека, но и к отрицательным последствиям - ухудшению здоровья, развития психической и физической зависимости и изменений личности. Вследствие подобного двоякого действия алкоголя на человека значимым становится вопрос о существовании грани между злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом как болезнью.
В настоящее время выделяются следующие формы употребления спиртных напитков:
- Абстинент (не более чем 100 гр. вина два-три раза в год).
- Случайное употребление алкоголя (от одного раза в 2—3 месяца до 1—2 раз в месяц, обычно не более 50—150 г в пересчете на водку).
- Умеренное употребление алкоголя (1—4 раза в месяц от 100 до 300 г водки).
- Систематическое пьянство (200—400 г водки 1—2 раза в неделю).
- Привычное пьянство (300—500 г водки 2—3 раза в неделю и более), являющееся стадией предболезни.
Алкоголизм как заболевание вызывается систематическим употреблением спиртных напитков, характеризуется влечением к ним, приводит к психическим и физическим расстройствам и нарушает социальные отношения лица, страдающего этим заболеванием. М. Келлер (1960) характеризует алкоголизм как заболевание, проявляющееся в приемах массивных доз алкоголя, наносящих ущерб здоровью пьющего, его социальному и экономическому функционированию. В ряде работ алкоголизм определяется как неконтролируемое поведение, сводящееся к потреблению спиртных напитков в количествах, наносящих вред пьющему или окружающим.
Основное клиническое проявление алкоголизма — синдром зависимости. Диагноз синдрома зависимости ставится, если определяется не менее трех из следующих симптомов:
- Нарушение способности контролировать прием алкоголя и дозы.
- «Абстинентный» (похмельный) синдром.
- Изменение толерантности к алкоголю.
- Смещение интересов в сторону употребления спиртного и продолжение его употребления, несмотря на вредные последствия для здоровья.
В отечественной наркологии принято выделять 3 стадии течения болезни.
Характеристики первой стадии болезни: появляется патологическое влечение к алкоголю, снижается контроль за количеством выпитого, растет толерантность к алкоголю, появляются частичные алкогольные амнезии (палимпсесы). Продолжительность болезни на той стадии — от года до шести лет. Средний возраст больных — от 18 до 35 лет.
На второй стадии болезни усугубляются признаки, характерные для первой стадии, появляется абстинентный синдром. Толерантность достигает максимума. Алкогольные амнезии (палимпсесты) становятся систематическими. Могут появляться запои. Начинаются проблемы в социальной сфере. Проявляются изменения личности: заостряются преморбидные характерологические особенности, возрастает лабильность эмоциональных проявлений. Изменения носят обратимый характер. Продолжительность стадии — около 10 лет. Средний возраст больных — 25—35 лет.
На третьей стадии болезни происходит снижение толерантности к алкоголю. Алкоголь становится смыслом существования и добывается любыми средствами. Изменяется картина опьянения — больные становятся раздражительными, придирчивыми, угрюмыми. Абстинентный синдром может сопровождаться эпилептическими припадками. Изменения личности принимают характер деградации. Этические нормы поведения снижаются, семейные привязанности ослабевают. Хроническое употребление алкоголя приводит к явлениям так называемой алкогольной энцефалопатии (органическому поражению головного мозга). Ухудшается память, внимание, происходят сдвиги в эмоциональной сфере: чувства проявляются ярко и бурно, усиливается аффективная окраска всех переживаний. Частыми осложнениями алкоголизма в развернутой стадии являются алкогольные психозы.
Долгое время было принято считать, что все без исключения больные алкоголизмом нравственно несовершенны, безвольны, страдают «дефектом воли». Психологические особенности больных прямо выводились из интоксикационно-органического поражения центральной нервной системы в результате пьянства.
В отдельных работах, посвященных личностным особенностям людей, склонных к заболеванию алкоголизмом чаще всего отмечались:
- пассивно-зависимые черты характера;
- созерцательность, неприспособленность;
- неуверенность в себе;
- чувство неполноценности;
- негативный опыт детства;
- импульсивность;
- дефензивность;
- низкая самооценка.
Ц.П.Короленко с соавторами выделяет следующие личностные особенности, способствующие развитию алкогольной зависимости:
- Сниженная переносимость затруднений (неспособность к длительному напряжению, субъективность оценки возникающих проблем, житейских трудностей, конфликтов, неспособность к длительному и спокойному ожиданию, «бегство от реальности»).
- Комплекс неполноценности, который часто прикрыт напускной бравадой и внешне выражаемой решительностью.
- Незрелость личности в целом (эгоцентризм, инфантильность, потребность в похвале, опеке, поддержке, эмоциональная неустойчивость).
- Относительная интеллектуальная недостаточность (касается уровня развития интеллектуальных запросов и чувств).
Особое место в развитии алкоголизма уделялось отрицательным психотравмирующим воздействиям — внезапному горю, тяжелым душевным переживаниям, неудовлетворенности своим положением. Однако в соответствии с современными данными роль психотравм в возникновении алкоголизма не считается принципиальной.
Согласно одной из распространенных точек зрения наиболее благоприятной почвой для возникновения алкоголизма являются т.н. личностные расстройства (психопатии) и акцентуации характера. Считается, что девиации, различные отклонения в развитии личности ведут к алкоголизму. Во многих исследованиях подчеркивается роль невротических расстройств и невротических развитий в формировании алкоголизма.
В первые десятилетия нашего века психопатологические факторы считались безусловно ведущими в развитии алкоголизма. 90% больных считались преморбидно неполноценными в нервно-психическом отношении. В середине века их количество снизилось до 50—60%. В настоящее время таких больных стало не более 20—25% от общего количества. Эта динамика объясняется изменением стереотипов массовой культуры. При доминировании антиалкогольной субкультуры жертвами алкоголизма становились, в основном, аномальные личности. В настоящее время в систематическое пьянство вовлекается все больше и больше здоровых людей.
Многие исследователи выражают сомнение в возможности выделить тот или иной тип личности алкоголика. Алкоголь — в зависимости от индивидуальности пьющего может выполнять самые разные функции.
С точки зрения психоаналитиков, влечение к алкоголю, так же, как и другие патологические влечения, является возвратом к детским сексуальным переживаниям. Раздражение алкоголем слизистой рта вызывает ощущения, сходные с наслаждением, испытываемым ребенком на оральной стадии развития сексуальности. Влечение к алкоголю возникает как средство ухода от реальности, защиты собственного «Я» от окружающего мира. Большую роль в его возникновении играет нарушение отношений с родителями в раннем возрасте, особенно отвержение со стороны матери. Алкоголик испытывает бессознательное или в какой-то мере осознаваемое томление по физической теплоте, по приятным кожным ощущениям, по чувству легкости и теплоты в желудке, и все это вместе сливается с потребностью в безопасности, уверенности, самоуважению.
Потребность в зависимости и ее фрустрация — излюбленная тема психоаналитиков, занимающихся проблемами алкоголизма. Они утверждают, что алкоголизм защищает от депрессии, возникшей из-за длительной фрустрации потребности в зависимости. Первичную предрасположенность к алкоголизму составляет переживание неудовлетворенности этой потребности в раннем детстве.
В рамках психоанализа выделяют несколько концепций. В соответствии со взглядами Brill алкоголизм — это бегство от тревожащих гомосексуальных импульсов. Менингер главное внимание уделял саморазрушительным побуждениям у больных алкоголизмом, обозначив это заболевание как хронический суицид. Tiebo полагал, что при алкоголизме имеет место бессознательная потребность в доминировании, сочетающаяся с чувством изоляции и одиночества. Обобщил многочисленные точки зрения своих коллег Knight: причина алкоголизма во всех случаях — фрустрация каких-то значимых потребностей человека. Алкоголь способствует примирению субъекта с неизбежностью этих фрустраций. Chafets выделил два типа больных алкоголизмом: реактивные (или невротичные) и аддиктивные (или страдающие пристрастием к алкоголю). У реактивных пациентов относительно нормальная преморбидная структура личности. Алкоголь используется для того, чтобы справиться со стрессовыми состояниями, возникшими из-за внешних поводов. Они хорошо адаптированы в семье, в сфере обучения, в профессиональной деятельности, умеют ставить цели и достигать их. Только длительный стресс может привести их к алкоголизму. Их проблемы рассматриваются как невротические. Аддиктивные больные на протяжении всей жизни демонстрировали нарушения адаптации и личностные расстройства. Главная их особенность — неспособность адаптироваться к социальным требованиям. По мнению Chafets, потребность в обращении к алкоголю заложена в самой личности таких больных. Их поведение рассматривается как саморазрушительное. Причина появления аддиктивных больных — оральная фиксация либидо, депривация в эмоциональных отношениях в раннем возрасте; отсюда — аффективные нарушения, в первую очередь, депрессия.
Представители психоаналитического направления уделяют большое внимание механизмам психологической защиты, признавая в качестве ее ведущего механизма феномен отрицания. Это неприятие себя и собственной реальной жизни как в преморбидный период, так и во время алкоголизации. Негативные стороны своей жизни, в частности, злоупотребление алкоголем игнорируются.
Психоаналитические концепции алкоголизма критикуются за отрыв от клинической реальности и низкую эффективность. В основе рассуждений представителей этого направления — не эмпирически полученные факты, а теоретические конструкции. Эти теоретические построения трудно как доказать, так и опровергнуть. Вместе с тем исследование традиционных для психоанализа феноменов представляет интерес для оказания помощи наркологическим больным. Бессознательные, глубоко индивидуализированные переживания больных необходимо учитывать при описании их личностных особенностей на всех этапах течения болезни. Эти моменты необходимо учитывать в построении программ психологической помощи больным.
Бихевиористы отказались от анализа интрапсихических механизмов развития личности и положили в основу своих рассуждений факты, которые можно наблюдать, измерять и оценивать. Алкогольное поведение, как и всякое другое, является усвоенным, то есть подчиняющееся закономерностям процесса научения. Злоупотребление алкоголем, с позиции бихевиоризма имеет следующие значения:
- Эффективное седативное средство, благодаря приему которого человек, переживающий неприятную ситуацию, может снизить интенсивность психологической реакции на нее. Достижение тяжелых форм опьянения приносит надежду добиться полного, хотя и временного, спасения от психотравмирующей ситуации.
- Возможность отказаться или уклониться от участия во многих ситуациях, которые по каким-либо причинам неприятны для субъекта, используя для этого возникающую у него вследствие злоупотребления алкоголем физическую слабость.
- Злоупотребление алкоголем — это социально приемлемая форма неадекватного поведения, например, неуместный флирт, агрессия.
- Единственно доступный для личности способ привлечь к себе внимание окружающих или получить поддержку в форме участия, медицинской помощи, денежного кредита и т.д.
Алкоголизм в понимании бихевиористов возникает в результате многократных подкреплений, получаемых человеком при употреблении алкоголя. Алкоголь используется, в первую очередь, в качестве средства избегания стресса (действующего или потенциального). Специалисты, придерживающиеся бихевиорального направления, стремятся установить явные или скрытые функции алкоголя, определить — каким образом и в каких ситуациях алкоголь действует на человека в русле изменения его психического состояния. Целью лечения является достижение больным способности к так называемому контролируемому потреблению алкоголя. Разработки бихевиористов имеют большое значение для разработки новых психокоррекционных методов.
Э.Берн, создатель теории трансактного анализа, разработал понятие «психологическая игра». Алкогольное поведение, на его взгляд, тоже является не чем иным, как своего рода психологической игрой. Употребление спиртного позволяет человеку манипулировать чувствами и действиями окружающих. При этом употребление спиртного важно не само по себе, а как процесс, ведущий к состоянию похмелья. В этом состоянии больной получает внимание окружающих. Добиться этого внимания другими, более адекватными способами, алкоголик не может из-за низкой самооценки, страха перед психологически интимными, доверительными отношениями.
В игре, называемой «Алкоголик», Э.Берн выделяет 5 ролей. Центральная роль — у самого Алкоголика. Наиболее важный партнер алкоголика — Преследователь (как правило, это представитель противоположного пола, чаще всего супруга Алкоголика). Третья роль — Спасителя. Часто это врач, который принимает участие в делах пациента. Четвертая роль — Простак. Считается, что эта роль принадлежит хозяину закусочной или любому другому человеку, который дает алкоголику спиртное в кредит или предлагает ему деньги в долг. В жизни эту роль часто с успехом играет мать Алкоголика, которая часто выручает его деньгами и сочувствует ему. Иногда роль Простака превращается в роль Подстрекателя, Славного Малого, который предлагает алкоголику выпить, даже если тот не просит этого. Пятая роль в игре принадлежит Посреднику. Это бармен или буфетчик. Это профессионал, который в отличие от других игроков знает, когда нужно остановиться. В какой-то момент времени он может отказаться обслуживать Алкоголика.
Цель Алкоголика, с позиции трансактного анализа, не столько получить удовольствие от употребления спиртного, сколько в том, чтобы создать ситуацию, в которой неосознанно выбранную им и закрепленную в процессе социализации психологическую позиции Ребенка, будет «на все лады распекать» и свой внутренний Родитель, и любая родительская фигура из непосредственного окружения. Считается, что терапию в таких случаях надо направлять не на привычку выпивать, а на устранение стремления алкоголика потакать своим слабостям и заниматься самобичеванием. Важно помнить, что психологическое исцеление алкоголика может быть достигнуто только бесповоротным выходом из игры, а не сменой ролей. По мнению Э.Берна и его последователей, критерием исцеления от игры является такая ситуация, когда бывший алкоголик может выпить в обществе без всякого риска для себя.
В игру «Алкоголик» играют всерьез. Больной будет провоцировать подключиться к игре и своего психотерапевта. Поэтому врачу следует приложить все усилия для того, чтобы не играть в процессе лечения Алкоголика никаких ролей. После тщательной психологической работы рекомендуется занять позицию Взрослого и заключить договор с пациентом. В случае нарушения условий договора пациента стоит направить к спасателям. Во всем мире существует множество организаций, работающих с алкоголиками и принимающих участие в игре «Алкоголик». Помимо классического варианта игры «алкоголик», описанной Э.Берном, выделено еще несколько разновидностей игр, которыми пользуются больные алкоголизмом:
- Игра в «гориллу», или запугивание и шантаж окружающих возможностью рецидива.
- Игра в «вечного клоуна» или «шутника», у которого нет проблем.
- Разыгрывание сумасшедшего, сопровождающееся бравированием и демонстрацией психопатологических расстройств.
- Проецирование на себя образа крайне хрупкого, слабого, ранимого, зависимого человека.
- Разыгрывание роли образцового пациента с атрибуцией ответственности за свое излечение врачу или, наоборот, оспаривание всех правил с целью уклониться от лечения.
- Разыгрывание роли помощника врача по отношению к другим больным с целью избежать отношения к себе как к обычному пациенту.
- Поглощенность спортом, музыкой, просмотром телепередач и тому подобные занятия, с помощью которых демонстрируются свои, отличные от общих, цели пребывания в больнице.
Феномен влечения к алкоголю изучается в клинической наркологии, физиологии, биохимии, фармакологии. Понятие «влечение» определяется в психологии как глубинный уровень мотивации, выступающий в роли первичных побуждений, еще не опосредствованных сознательным целеполаганием, как начальный этап мотивационного процесса, характеризующийся недостаточной осознанностью и предметностью. В период актуализации влечения связанные с ними потребности становятся доминирующими. Удовлетворение влечения сопровождается разрядкой нервно-психического напряжения и создает предпосылки для актуализации других потребностей.
Для возникновения влечения требуется несколько условий:
- Напряженность потребности, лежащей в основе влечения и субъективно переживаемая как сильная нужда, дефицит, фрустрация.
- Второе условие определяется свойствами субъекта, с помощью которого данная потребность может быть опредмечена. Предполагаемый объект потребности должен обладать богатством возможностей в плане удовлетворения переживаемой нужды.
- Третье условие для возникновения влечения — отсутствие у субъекта средств реализации потребности. Это могут быть объективные причины, когда, например, предмет недостижим для субъекта, или субъективные причины, когда индивидуально-личностные особенности субъекта не позволяют ему добиваться своих целей.
Если имеются эти три условия, субъект переживает влечение. Влечение может быть нормальным либо патологическим. Если влечение направлено на предмет, который по модальности адекватен лежащей в основе влечения потребности, то данное влечение считают нормальным. Основным признаком патологического влечения является несовпадение предмета потребности, лежащей в основе влечения, с предметом самого влечения, который выступает в роли мотива поведения. Выделяют два типа патологических влечений:
- нарушение нормальных потребностей человека (пищевой, сексуальной и т.д.) в форме снижения, усиления или извращения;
- патологические влечения, не имеющие аналогов в норме. Ко второму типу влечений относится патологическое влечение к алкоголю.
Обращение к алкоголю выступает в роли деятельности, направленной на патологическое переопредмечивание потребностей. При этом значение влечения к алкоголю радикально меняется в зависимости от того, какие потребности удовлетворяются (точнее говоря, якобы удовлетворяются) благодаря воздействию алкоголя.
Немчин и Цыцарев выделили ряд мотивов, ведущих к злоупотреблению алкоголем. По их данным, обращение к алкоголю может выступать как:
- Средство редукции напряжения.
- Средство изменения эмоционального состояния.
- Средство получения удовольствия.
- Средство повышения самооценки и самоуважения.
- Средство компенсации.
- Средство общения и коммуникации.
- Результат научения или подражания, средство поддержания принятого ритуала.
- Средство межличностной защиты-манипуляции.
В соответствии с перечисленными выше мотивами различаются личностные особенности больных.
Естественной биологической потребности в алкоголе у человека нет. Склонность злоупотреблять спиртным кроется в тех желаниях и потребностях, которые человек пытается удовлетворить с его помощью. Б. С. Братусь, исследуя феномен влечения к алкоголю, разработал концепцию иллюзорно-компенсаторной деятельности при алкоголизме. С данной позиции, здоровый человек удовлетворяет свои потребности в ходе той или иной деятельности. Например, потребность в высокой самооценке достигается вполне реальными достижениями в предметном мире. Человек ставит какие-то цели, достигает их, и таким образом имеет основания уважать себя. Больной алкоголизмом достигает желаемого состояния в ходе иллюзорно-компенсаторной деятельности. В состоянии опьянения алкоголик испытывает эмоциональное состояние, которое не может достичь иными средствами. Робкий человек чувствует себя уверенным, склонный к мрачному настроению смотрит на мир веселее, тревожный — успокаивается. Состояние алкогольного опьянения дает иллюзию удовлетворения насущных потребностей человека. Понятно, что реальные проблемы от этого не решаются, человек теряет возможность строить свою жизнь конструктивно.
Обязательным условием протекания алкогольной иллюзорно-компенсаторной деятельности Б. С. Братусь считает наличие алкогольной компании. «Каждая пьющая компания по сути есть алкогольный театр со своим набором исполнителей и ролей». Трезвые люди из такой среды вытесняются, так как слишком наглядно напоминают о существовании реального предметного мира. Рассматривая изменения личности при алкоголизме, Б.С.Братусь выделяет нарушения индивидуально-исполнительского и личностно-смыслового уровней.