Эпидемиология
Согласно DSM-III-R, трихотилломания, очевидно, встречается чаще у женщин. Информация о влиянии наследственности на это расстройство отсутствует, хотя в одном исследовании на детях показано, что у 5 из 19 субъектов в анамнезе было облысение. Данных о распространенности нет, но, возможно, трихотилломания встречается чаще, чем считается. Она чаще встречается у умственно отсталых лиц и, возможно, чаще у больных шизофренией и лиц, страдающих пограничными расстройствами личности. Отмечается также, что это расстройство чаще бывает у первого или единственного ребенка в семье. Расстройство обычно начинается в детстве, но может иметь место в любом возрасте.
Расстройство встречается в детском и молодом возрасте, хотя возможно и более позднее начало; точные данные о распространенности неизвестны. Оно считается достаточно редким, во всяком случае, этот диагноз обнаруживает не свыше 6% пациентов детского возраста, обращающихся к дерматологу в связи с потерей волос. Преобладают девочки (2,5:1). В 25% случаев трихотилломании сопутствует онихофагия (кусание ногтей), трихофагия (кусание волос) или случаи самоповреждения (царапание, экскориации и т.д.). Пациент, как правило, является единственным ребенком или старшим в семье.
Этиология
Согласно DSM-III-R, трихотилломания рассматривается как «обусловленная множеством факторов», ее начало связано со стрессовыми ситуациями в более чем 1/4 случаев. Нарушение связи мать — ребенок, страх остаться одному, а также недавно перенесенная утрата считаются критическими факторами, способствующими данному расстройству. Злоупотребление наркотическими веществами может также способствовать развитию этого расстройства. Часто предрасполагающим фактором является депрессивная динамика. Некоторые авторы рассматривают вырывание волос как вариант самостимуляции.
У прямых родственников больных представленность алопеции (облысение) достоверно выше, чем в популяции. Высока коморбидность с задержкой умственного развития, шизофренией и пограничным расстройством личности. Этиопатогенез, по-видимому, является многофакторным, поскольку у больных, как правило, нарушены отношения с родителями. В значительном числе случаев началу расстройства предшествует ситуация социального стресса. Предрасполагающими факторами являются также депрессивные проявления и злоупотребление психоактивными веществами.
Клиника
Согласно DSM-III-R, перед началом патологического поведения субъект испытывает напряжение, ав результате выдергивания волос наступает чувство облегчения и удовлетворения. Могут быть поражены все области тела. Наиболее частой локализацией является кожа головы. Частой локализацией являются также брови, ресницы и борода, менее частой—туловище, подмышки и область пупка. Никаких патологических особенностей на коже при этом не обнаруживается. Трихофагия или захватывание волос в рот может наступать вслед за выдергиванием волос. Как правило, выдергивание волос не сопровождается болевыми ощущениями, хотя в пораженных областях могут иметь место зуд и чувство жжения.
В волосяных фолликулах отмечаются характерные чисто патологические изменения, известные как трихомаляция, которые можно обнаружить при биопсии и которые помогают отличить трихотилломанию от других форм облысения. Больные обычно не признаются в том, что они выдергивают волосы, и часто скрывают причину облысения. При этом расстройстве могут иметь место покачивание головы, покусывание ногтей, расцарапывание кожи, грызение и сдирание кожи, а также другие действия, направленные на самостимуляцию.
Стержневое проявление расстройства — невозможность противостоять периодически повторяющемуся побуждению вырывать собственные волосы. Как и при всех типах нарушений влечения, эпизоды сопровождаются характерной динамикой напряжения и удовлетворения. Патологическое поведение больными, как правило, отрицается или скрывается. Наиболее часто вовлекаются височнотеменные области оволосения, менее типичные зоны: брови, ресницы, борода, туловище, подмышки, лобок. Потеря волос выглядит как относительно небольшие фокальные участки облысения разной формы (обычно с противоположной стороны по отношению к доминантной руке), неравномерно чередующиеся с сохранными зонами волос.
Выдергивание волос субъективно безболезненно, иногда сопровождается чувством легкого зуда. Гистологически фолликул вырванного волоса обнаруживает характерные признаки трихомалакии. Трихофагия может иметь побочным следствием соответствующие гастроинтестинальные жалобы. Течение хроническое, с частыми ремиссиями и экзацербациями. В существенном проценте случаев наблюдается спонтанное выздоровление.
Течение и прогноз
Трихотилломания обычно является расстройством, характерным для детского возраста, но иногда оно может начинаться в позднем подростковом периоде. Некоторые считают, что если данное расстройство начинается у взрослых людей, это свидетельствует в пользу наличия уних психоза. Согласно DSM-III-R, динамика этого расстройства изучена плохо. Имеются сообщения, что в некоторых случаях оно может длиться более двух десятилетий. Лица, обращающиеся за медицинской помощью, отмечают, что расстройство длится приблизительно в течение года или несколько меньше, с частыми обострениями и ремиссиями.
Диагноз
Для диагностики трихотилломании состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) заметная потеря волос в результате устойчивой повторяющейся неспособности больного противостоять побуждению к их вырыванию; 2) побуждение к вырыванию волос интенсивно, сопровождается внутренним напряжением, предваряющим эпизод, и последующим облегчением; 3) отсутствуют предшествовавшее воспаление кожных покровов, а также галлюцинаторно-бредовая симптоматика.
Дифференциальный диагноз
Согласно DSM-III-R, манипулирование и игра со своими волосами являются часто встречающимися в норме явлениями. При обсессивно-компульсивных расстройствах это поведение приобретает особое значение; оно должно предупредить или вызвать определенные события или ситуации в будущем. Больные с искусственно демонстрируемым расстройством с соматическими проявлениями активно обращаются к врачам, играют роль «больного» и нарочно симулируют это заболевание. У больных со стереотипными или ритуальными расстройствами отмечаются стереотипные или ритмические движения и их не огорчают эти проявления. Такое состояние трудно отличить от очагового облысения.
Отличить расстройство от alopecia areata возможно гистологически. При обсессивном синдроме возможные манипуляции с собственными волосами носят отчетливо ритуальный характер, обычно связанный с символической защитой от предполагаемого вреда. Психотические стереотипии обрамлены соответствующими иными симптоматическими проявлениями.
Лечение
В отношении лечения трихотилломании единого мнения не существует. Оно обычно осуществляется с участием психиатров и дерматологов, которые действуют совместно. Из психофармакологических методов, используемых для лечения психодерматологических расстройств, применяют гидрохлорид гидроксицина, анксиолитик с двойными свойствами — анксиолитическими и антигистаминными, антидепрессанты и нейролептики. Многие психотропные вещества применяются для лечения дерматологических заболеваний и их эффект еще раз доказывает участие эмоциональных факторов в данной патологии. Когда в связи с депрессией применяют антидепрессанты, иногда улучшается состояние кожи. Успешная поведенческая терапия также иногда используется для лечения дерматологических проявлений (например, биоподкрепление), однако большинство из этих данных получено на индивидуальных случаях или в небольших сериях исследований, причем прослежен относительно короткий период после заболевания. Для получения достоверных данных необходимо дальнейшее изучение этого расстройства.
Специфического лечения нет, основная мишень терапии — стресс, обусловленный конфликтной проблематикой пациента. Успешные результаты, достигаемые при применении антидепрессантов и анксиолитиков антигистаминного действия (гидрохлорид гидроксизина) свидетельствуют о важной роли эмоциональных факторов в этиопатогенезе расстройства. Фармакотерапия может успешно комбинироваться с гипнотерапией и разного рода индивидуальной групповой и семейной психотерапией, направленной на коррекцию психоэмоционального стресса больного. Разного рода поведенческие методы показаны в случаях, когда патологическое поведение становится привычкой, не провоцируясь непосредственно каким-то стрессором.
Согласно DSM-III-R, существенной особенностью трихотилломании является периодически наступающая неспособность сопротивляться вырыванию у себя волос. Диагноз не должен ставиться, когда вырывание волос связано с предшествующим воспалением кожи или когда оно совершается в ответ на бред или галлюцинации. Ниже приводятся диагностические критерии для трихотилломании.
A. Периодически наступающая неспособность сопротивляться импульсам вырывать свои собственные волосы, в результате чего наблюдается значительное уменьшение числа волос.
Б. Увеличение чувства напряжения непосредственно перед вырыванием волоса.
B. Удовлетворение или чувство облегчения во время вырывания волос.
Г. Отсутствие связи с ранее существовавшими воспалениями кожи, а также с бредом и галлюцинациями.