Эпидемиология. Распространенность расстройства в индустриально развитых странах составляет предположительно 2 — 3% населения, и хотя лица разного пола равномерно участвуют в азартных играх, среди больных преобладают лица мужского пола. Расстройство достоверно чаще, чем в населении, встречается у отцов больных мужского пола и матерей больных женского пола. Также достоверно чаще встречается алкоголизм у родителей больных обоего пола. Больные женского пола достоверно чаще имеют алкоголизирующегося супруга, склонного к отлучкам из дома.
Причины возникновения
Предикторами расстройства являются следующие психосоциальные факторы: утрата родителей в возрасте до 15 лет в результате смерти или развода, неадекватный родительский стиль воспитания (безразличие, непоследовательность, чрезмерная строгость), неадекватное отношение к деньгам в семье (фетишизация денег или отсутствие планирования бюджета), ситуативная доступность азартных игр для подростка. Для больных мужского пола характерен эмансипационный конфликт с родителями в подростковом возрасте, в дальнейшем — неприятие авторитарных фигур.
Высокая коморбидность с аффективными расстройствами, а также то, что больные в состоянии абстиненции сохраняют субдепрессивный фон, позволяет предположить, что азартная игра может выступать своего рода антидепрессантом, смягчая дисфорические проявления. Обращается внимание на сходство стереотипов течения расстройства и личностных черт с наблюдаемыми при алкоголизме, однако природа этого сходства неясна.
Психодинамическая концепция расстройства исходит из того, что за нелогичной постоянной уверенностью больного в выигрыше скрываются инфантильные фантазии всемогущества, ожидания неограниченного удовлетворения своих желаний. Постоянное возвращение к игре означает протест, бессознательно агрессивное отношение к реальной действительности, не желающей подчиняться этим фантазиям. При этом проигрыш не возвращает к реальности, а наоборот, бессознательно воспринимается как неправомерный отказ в удовлетворении желания и обоснованный повод для протеста, т.е. очередной ставки. При наличии глубинной неуверенности в себе и зависимых черт личности существенную роль в поддержании патологического влечения может играть неосознаваемое снятие с себя ответственности с возложением ее на фортуну.
Клинические проявления
Характерной чертой является постоянный оптимизм относительно ожидаемого выигрыша и невозможность извлечь уроки из цепи прошлых проигрышей. Остановиться при проигрыше всегда еще труднее, чем при выигрыше. Мотивация к азартному поведению, помимо собственно денег, которые время от времени могут выигрываться, поведенчески всегда подкрепляется субэйфорическим ощущением, испытываемым между ставкой и исходом игры. Очень важно, что деньги играют здесь подчиненную роль — компульсивный игрок будет продолжать игру вне зависимости от размеров и длительности проигрыша.
Вовлеченность в азартные игры повышается в периоды социального стресса, возникающие вследствие этого проблемы замыкают порочный круг, углубляя погруженность в азарт. Снижается значимость таких важных физиологических стимулов, как сон, пища и секс. Сознавая патологичность своего поведения, больные стараются скрыть от окружающих интенсивность своей вовлеченности в игру.
Типичными проявлениями социальной дезадаптации являются: финансовая несостоятельность, долги, правонарушения, мотивированные необходимостью достать деньги для игры или расплатиться с долгами, конфликты с супружеским партнером, снижение профессиональной продуктивности. Наиболее тяжелыми последствиями являются увязание в криминальной среде и суицидное поведение. Характерен внешний рисунок поведения: больные выглядят самоуверенными, независимыми, энергичными, несколько грубоватыми и широко тратят деньги, в особенности в периоды стресса, при наличии очевидных тревожно-депрессивных проявлений. Они не пытаются как-то организовать бюджет, копить, экономить деньги, предпочитая вначале занимать их, а затем доставать незаконным образом. Среди незаконных средств добывания денег преобладают ненасильственные (аферы, хищения).
Начало расстройства приходится на подростковый возраст у мужчин и вторую половину жизни у женщин. В инициальной стадии типичен относительно крупный выигрыш, формирующий последующую зависимость от влечения. Затем начинается вторая стадия, когда постепенно весь уклад жизни структурируется вокруг игры с прогрессирующим снижением как социального приспособления, так и психологических навыков в игре (появление нерасчетливых ходов, неоправданного риска). Последнее является главной причиной дезадаптации, поскольку в отличие от общепринятого мнения патологические игроки в принципе обладают весьма высоким техническим мастерством в игре. В течение 10 — 15 лет может наступить третья стадия полной декомпенсации, сопровождающаяся полной финансовой несостоятельностью и криминальным поведением. Он может вызвать выраженные соматизироварные тревожно-депрессивные синдромы. Больные редко сами обращаются к психиатру, в этом обычно проявляют инициативу окружающие.
Диагноз
Для диагностики патологической склонности к азартным играм состояние должно отвечать следующим критериям:
- повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года;
- эти эпизоды возобновляются, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушения социальной и профессиональной адаптации;
- невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием;
- постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано.
Дифференциальный диагноз. Обычное социальное участие в азартных играх в отличие от патологического происходит среди определенных друзей и знакомых, ограничено временем и суммой возможного проигрыша. При азартном поведении на фоне маниакального состояния нарушения аффекта и поведения выходят за пределы игровой ситуации. Кроме того, аффективные реакции патологического игрока, в отличие от маниакального больного, более четко и адекватно привязаны к выигрышу или проигрышу. Диссоциальное расстройство личности помогает отличить свойственная ему более широкая картина агрессивности; если состояние соответствует критериям обоих расстройств, выставляются оба диагноза.
Лечение
В ряде случаев целесообразна госпитализация (длительностью около 3 месяцев) для прекращения контактов с привычным окружением, после которой больной может стать подходящим кандидатом для психоаналитической психотерапии, приносящей успех примерно в половине случаев. Несколько менее успешной оказалась поведенческая терапия, в которой более результативны не аверсивные методы, а техника имажинативной десенситизации.
Эффективными оказались группы самопомощи, основной терапевтический стимул которых — эмоциональная поддержка и пример окружающих, которым удалось взять свое поведение под контроль. Недостатком подхода является требование отчетливой мотивации больного к выздоровлению.
Аффективные расстройства, сопровождающие основной синдром и являющиеся скорее всего его следствием, а не причиной, могут стабилизироваться назначением лития.