Эпидемиология. Точных данных о распространенности параноидного расстройства личности нет. Пациенты редко обращаются сами за помощью и отрицают при беседе с врачом проявления расстройства личности, если их направляют родные. Среди родственников больных шизофренией больше случаев расстройства, чем в популяции. У мужчин встречается чаще, чем у женщин, группой повышенного риска являются лица, сформировавшиеся в ситуациях разного рода коммуникативных ограничений (представители национальных меньшинств, жители государств с тоталитарным режимом, эмигранты, глухие).
Клиника. Параноидное расстройство личности характеризуется постоянной подозрительностью и недоверием к людям в целом, склонностью перекладывать ответственность с себя на других. Это — легко узнаваемый из художественной литературы собирательный образ коллекционера мелочных обид и несправедливостей, ханжи, ревнивого мужа, сутяги. В разного рода ситуациях они чувствуют себя используемыми в чужих интересах, преданными или обижаемыми. Они полны предрассудков и часто приписывают другим те свои мысли и побуждения, которые отказываются признать у себя. Обычными являются транзиторные идеи отношения, неверные предпосылки которых целенаправленно и логично обосновываются. При этом пациенты убеждены в собственной объективности и рациональности. Их аффективный репертуар ограничен, им не хватает юмора, душевной теплоты, они часто кажутся неэмоциональными. Высоко ценятся проявления силы и власти, все, что слабо, ущербно вызывает у них презрение.
Главной чертой этого типа П. Б. Ганнушкин считал склонность к образованию сверхценных идей, самой важной из которых «является мысль об особом значении... собственной личности». В делах они могут производить впечатление достаточно энергичных и активных людей, но у окружающих, как правило, вызывают негативные чувства.
В беседе обращает внимание мышечная напряженность, неспособность расслабиться и крайняя настороженность к возможно неблагоприятным для них интерпретациям врача. Иногда расстройство является предвестником шизофрении. В большинстве случаев оно сохраняется всю жизнь, сопровождаясь проблемными ситуациями на работе и в семье больного. По мере достижения зрелости и при невысоком жизненном стрессе может действовать механизм психологической защиты — формирование реакций, когда больные становятся подчеркнутыми альтруистами.
Диагноз
Для диагностики параноидного расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов:
- чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
- постоянное недовольство другими людьми, склонность не прощать оскорбления, пренебрежительное отношение, причиненный ущерб;
- подозрительность и стойкая тенденция к искажению пережитого, когда нейтральное или дружественное отношение других неверно истолковываются как враждебное или пренебрежительное;
- бранчливость, сварливость, неуживчивость и стойкое, неадекватное ситуации отстаивание собственных прав;
- частые неоправданные подозрения в неверности супружеских или сексуальных партнеров;
- повышенная оценка собственной значимости с тенденцией относить происходящее на свой счет;
- частые необоснованные мысли о заговорах, субъективно объясняющих события в близком или широком социальном окружении.
Дифференциальный диагноз. При параноидном расстройстве личности отсутствуют очерченные бредовые построения, свойственные бредовым психозам, а также галлюцинации и формальные расстройства мышления, присущие параноидной шизофрении. Больных с пограничным типом эмоционально неустойчивого расстройства личности отличает от данного типа их способность устанавливать пусть и насыщенные подозрительностью и повышенной уязвимостью, но крайне эмоциональные отношения с окружающими. Параноидных психопатов отличает от антисоциальных отсутствие цепи антисоциальных поступков в анамнезе. С шизоидными психопатами их сближает ограниченная эмоциональность, но отличает доминирующая у них черта интенсивной подозрительности, недоверчивости. Наиболее трудно отличить параноидное расстройство от шизотипического (F21), для которого подозрительность также является характерной чертой.
В отличие от шизотипических, у пациентов данного типа нет столь причудливого комплекса поведенческих, сенсорных и мыслительных нарушений, им свойственно не столько отсутствие искажений навыков общения, сколько характерная их направленность (чудаковатость, эксцентричность).
Лечение
Оптимальным подходом является поддерживающая индивидуальная психотерапия. Эти больные плохо переносят групповую терапию, а поведенческая им кажется слишком принудительной. Большего успеха достигают когнитивно-поведенческие программы, направленные на снижение фонового уровня тревожности и совершенствование навыков проблемно-решающего поведения. Врач должен стремиться быть предельно открытым, последовательным и аутентичным, честное признание чего-то здесь всегда предпочтительнее защитного аргументирования. Высказывания врача должны быть ясными, однозначными, стиль обращения — профессиональным, уважительным и несколько дистанцированным с учетом того, что доверие и близость отношений являются проблемными зонами этих больных.
Не следует чрезмерно усердствовать с интерпретацией зависимости и заниженной самооценки больных, скрывающейся за защитным фасадом недоверия и враждебности. Базисная установка непредубежденного и благожелательного помощника способствует принятию пациентом альтернативных объяснений происходящего. Продуктивнее не торопиться с коррекцией таких защитных механизмов, как отрицание действительности и проекция вины на окружающих. Лучше просто внимательно вслушиваться в обвинения и жалобы больного, избегая вставать на чью-то сторону.
Лекарственную терапию эти больные принимают с излишней долей подозрительности и эффекта от нее обычно не отмечают. Хотя прямой эффект действительно проблематичен, тем не менее при эпизодах тревожной ажитации возможно кратковременное назначение бензодиазепинов; бредоподобные истолкования являются показанием для назначения малых доз сонапакса или галоперидола.