Диссоциативная амнезия

Распространенность. Данные по эпидемиологии всех диссоциативных расстройств весьма приблизительны. Диссоциативная амнезия считается наиболее обычным проявлением, весьма часто наблюдаемым во время войн или природных катастроф. Оно часто отмечается у подростков и лиц молодого возраста, у женщин чаще, чем у мужчин. В разной степени выраженные признаки амнезии отмечаются у 5 — 20% госпитализированных участников боевых действий, частота расстройства пропорциональна длительности экспозиции и интенсивности стресса. В не воюющей армии этот процент снижается до 1,3%.

Причины

Хотя некоторые случаи амнезии кажутся совершенно спонтанными, тщательное изучение анамнеза, как правило, позволяет выявить пусковой психогенный фактор — психотравму, связанную с болезненными эмоциями и психологическим конфликтом. Наиболее типичные пусковые факторы — переживание смертельной угрозы с ощущением невозможности избежать ее, унижающего стыда или оскорбленного самолюбия, актуальная или предвосхищаемая потеря эмоционально значимого объекта. Амнезия возникает и в результате панической реакции на собственное переживание (агрессивное, сексуальное), субъективно неприемлемое с морально-этических позиций.

Пусковым фактором может быть как реальное, так и фантазируемое угрожающее переживание. Иногда амнезии предшествует травма черепа, не являющаяся достаточно тяжелой, чтобы иметь физиологические последствия (психогенная амнезия может наблюдаться в ходе ЭСТ). Основой амнезии является первичное непроизвольное изменение состояния сознания. Это дает возможность воспринимать как не принадлежащие себе определенные содержания сознания. Механизмом осуществления является психологическая защита: вытеснение (полная изоляция угрожающего импульса от сознания) и отрицание (игнорирование определенных аспектов в целом осознаваемой реальности).

Способность пациента входить в состояния измененного сознания в ответ на действие стрессоров (биологический субстрат амнезии) варьирует индивидуально и соопределяется конституциональными особенностями. Таким образом, психологическая модель диссоциативных расстройств, выдвинутых Фрейдом, получает физиологическое расширение. Впрочем, следует иметь в виду, что амнезия в данном случае не сопровождается какой-либо неврологической дисфункцией. Существует и психосоциальная модель, согласно которой диссоциация представляет собой определенную социальную роль, занимаемую пациентом с защитной целью, в том числе во избежание социальной ответственности или юридического наказания.

Клиническая картина

Эпизод диссоциативной амнезии начинается остро, и пациент обычно сознает утрату памяти, что может им восприниматься болезненно или безразлично. Наиболее часто наблюдается т.н. локализованная амнезия, характеризующаяся потерей памяти на короткий промежуток времени (в 80% случаев амнезия длится от 1 до 7 дней). В ходе затянувшегося эпизода пациенты обычно обращаются за помощью к окружающим. Амнезия может также быть генерализованной, ретроградной (события всей предшествовавшей жизни), избирательной или систематизированной (потеря памяти на определенные события на протяжении короткого времени) и последовательной, антероградной, когда забывается каждое последующее событие, переживаемое больным в полном бодрствовании и сознании. Эпизод амнезии обычно включен в структуру бодрствующего сознания, но иногда ему предшествует ощущение незначительной обнубиляции. В период амнестического эпизода пациент может выглядеть дезориентированным, спутанным, бесцельно блуждающим, не узнавать хорошо ему знакомые лица. Возможны даже галлюцинации. Иногда внешне пациент может сохранять привычный рисунок поведения и удовлетворительно выполнять какую-то повседневную деятельность. Амнезия может приносить пациенту как первичную (утрата памяти о смерти близких), так и вторичную выгоду (удаление солдата в состоянии амнезии из зоны боевых действий).

Эпизод диссоциативной амнезии завершается так же внезапно, как и начинается. Возможно удлинение эпизода, в особенности при наличии вторичной выгоды от болезни или его возобновление при повторных воздействиях первичного стимула. При выходе из амнезии в памяти иногда всплывают отдельные элементы происходившего.

Диагноз

При всех диссоциативных расстройствах состояние должно соответствовать двум общим диагностическим критериям:

1. состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием, которое сопровождается характерными для данного расстройства симптомами;
2. существует убедительная временная связь между диссоциативным расстройством и стрессогенными событиями, проблемами или потребностями.

Кроме этого, в случае амнезии должны отмечаться следующие признаки:

1. частичная или полная амнезия травматичных стрессовых импульсов;
2. при всей вариабельности проявлений, амнезия носит слишком выраженный и стойкий характер, чтобы быть объясненной нормальной забывчивостью или симулятивным поведением.

Дифференциальный диагноз. Транзиторная глобальная амнезия органического генеза анамнестически не связана со стрессом, длится дольше психогенной, редко нарушается ориентировка в собственной личности, страдает чаще кратковременная, чем долговременная память, конфабуляции носят менее реалистичный характер. При органических травмах диссоциативная амнезия чаще носит ретроградный характер (события до травмы), при психогенных — антероградный (события во время и после травмы). Она обычно наблюдается у лиц старшей возрастной группы на фоне сосудистой церебральной патологии. При органических расстройствах память возвращается весьма постепенно и редко полностью. При психогенной амнезии память может вернуться при проведении гипноза или амитал-кофеинового растормаживания, что невозможно в случаях органической амнезии. При алкогольной амнезии сохраняется непосредственное воспроизведение и страдает кратковременная память, что нехарактерно для психогенной. Эпилептическую амнезию неизбежно сопровождают соответствующие отклонения на ЭЭГ, меньшая длительность эпизодов и отсутствие нарушений ориентировки в собственной личности. Больные в состоянии кататонического ступора могут внешне напоминать таковых в эпизоде психогенной амнезии, однако по выходе из него они обычно не сообщают о нарушениях памяти.

Дифференцировка психогенной амнезии от симулятивного поведения может быть трудной. Некоторые индивидуумы оказываются в состоянии продолжать симулятивное поведение и в состоянии гипноза и при растормаживании, их конфабуляции могут затруднить установление истинного диагноза. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить наличие соответствующей вторичной выгоды от симуляции состояния. Длительность эпизода здесь обычно определяется сохраняющейся выгодой от него, восстановление нарушений зависит от внешних событий и предполагаемой полезности различных степеней выздоровления.

Лечение

Вытесненные переживания должны быть как можно скорее осознаны при помощи психоаналитических подходов, в противном случае они остаются неосознаваемым источником последующих амнестических эпизодов. Основой терапевтического подхода является установление доверительных отношений с больным, обеспечение эмоциональной поддержки. Очень важно создание обстановки, в которой осознание вытесненного материала (при необходимости — с использованием гипноза или амитал-кофеинового растормаживания) оказалось бы наименее болезненным. Осознание вытесненного материала должно завершаться его проработкой с целью более глубокого понимания больным его связи с актуальными эмоциональными конфликтами.