Депрессивный эпизод

Клиника. Депрессивный аффект воспринимается больными качественно иначе, чем нормально-психологическое состояние печали. Душевную боль не перенесшему это человеку трудно себе представить: больные в терминальной стадии рака отмечали, что этот болевой синдром легче переносить, чем то, что им раньше пришлось испытывать при депрессии.

Если учесть, что для этих больных характерны мысли о собственной ущербности и ненужности, становится понятным, почему у них риск суицида в 30 раз больше, чем у населения в целом. Примерно 2/3 больных помышляют о самоубийстве и 10 — 15% совершают суицидную попытку, иногда — импульсивную (raptus melancholicus). Последнее характерно для тяжелых состояний, хотя при этом обычно у больных недостает мотивации и энергии для совершения самоубийства; более суицидоопасными они становятся на выходе из депрессии («парадоксальный суицид»). Обычная клиническая ошибка — дать при выписке из стационара рецепт на большое количество антидепрессантов, достаточное для суицида. Наиболее суицидоопасными являются первые 5 лет течения расстройства.

Классически доминирующий аффект — грусть, однако он может описываться и как чувство пустоты, скуки или нервозности. С большими затруднениями в оценке субъективного качества восприятия аффекта можно столкнуться у пациентов с алекситимией, т.е., недостаточной способностью к вербализации своих эмоций. Ориентировка, как правило, не страдает. Более типична психомоторная заторможенность, ажитация наблюдается в более тяжелых состояниях или у больных старшего возраста, при этом больные часто мечутся из угла в угол по комнате, заламывая руки, рвут на себе волосы. Психомоторное возбуждение иногда напоминает кататоническое. Классическая внешность депрессивного больного — сгорбленность, опущенная голова, безучастный взор, отсутствие спонтанных движений; в постели — эмбриональная поза. Речевой объем снижен, ответы односложны, с задержкой, содержание их обеднено или отмечается тенденция к обстоятельности. Пациенты часто жалуются на неспособность плакать — симптом, который проходит по мере улучшения состояния.

Сознание болезни обычно гиперболизировано, типична оценка ее как неизлечимой. В силу этого анамнестические сведения, сообщаемые больным, могут быть недостоверными (например, об отсутствии эффекта лечения в предшествующем эпизоде). В менее тяжелых случаях психологическая защита позволяет иногда больному не ощущать депрессию, они не жалуются на состояние, несмотря на очевидный для окружающих уход в себя и утрату прежних интересов, и не являются инициаторами обращения к врачу. Почти все депрессивные больные ощущают снижение энергетики и умственной продуктивности. Им трудно начать какое-то дело, закончить начатое; снижается успеваемость, производительность труда.

Разнообразны нарушения сна, они проявляются в нарушении засыпания, прерывистом сне с тягостными мыслями при пробуждениях, дезорганизации ритма сна/бодрствования. Суточные колебания настроения представлены не менее, чем у половины больных, чаще усиление депрессии происходит в утренние часы со смягчением ее к вечеру, в более тяжелых случаях — наоборот. Для тяжелых состояний характерны пробуждения под утро с невозможностью далее заснуть. В некоторых случаях, однако, наблюдается повышение аппетита и гиперсомния. Характерны периодические тревожные эпизоды, компульсивная алкоголизация.

Нарушения сна и аппетита могут провоцировать или утяжелять разного рода соматические расстройства, часто побуждающие больных обращаться сначала к интернистам. Нередко, это жалобы на запоры, головные боли, артериальную гипертензию, гастроинтестинальные нарушения, диабет, обтурационный бронхит, сердечно-сосудистую патологию; часты нарушения менструального цикла.

Созвучными основному аффекту психотическими проявлениями считаются идеи вины, греховности, малоцен-ности, бедности, преследования, ущерба, наличия смертельных соматических заболеваний; слуховые галлюцинации насмешливого или порицающего содержания. Галлюцинации в психотической депрессии довольно редки. Типичны размышления об утрате, собственной виновности, суициде, смерти. Снижение аппетита может мотивироваться утратой вкуса пищи.

При неправильной диагностике депрессии жалобы на снижении либидо часто ведут к неадекватным обращениям к сексотерапевтам. У подростков депрессия кроме этого может проявляться в повышенной зависимости от родителей и обращенности к ним, фобии школы, или наркотизации, асоциальном поведении, промискуитете, побегами из дома.

Диагноз

При диагностике депрессивных эпизодов должны прежде всего соблюдаться общие для всех типов критерии:

1. длительность эпизода превышает 2 недели;
2. в анамнезе отсутствуют состояния, которые могли бы соответствовать по тяжести критериям (гипо) маниакального эпизода (F30);
3. эпизод нельзя отнести к случаям злоупотребления психотропными веществами (F1) или органических поражений мозга (F2).

Классическая психиатрия придает большое значение признакам эндогенности в разделении т.н. эндогенных и реактивных депрессивных состояний. Описываемые в классической психиатрии как эндогенные (эндоморфные, витальные, меланхолические, биологические), эти признаки обозначаются в МКБ-10 как соматические, так что следует учитывать, что здесь не имеются в виду сомато-ипохондрические проявления. Отдельные соматические признаки содержатся в списке критериев депрессивного эпизода, но классификация, признавая известные трудности в проведении четкой границы между эндогенными и экзогенными расстройствами и отдавая дань клиническим традициям, считает важной отдельную оценку их представленности при диагностике депрессий. Эта оценка ожидается лишь для легких и умеренных депрессивных эпизодов, поскольку предполагается, что при тяжелых состояниях соматический синдром всегда присутствует.

Развернутым соматический синдром считается, если клиническая картина соответствует 4 и более из следующих признаков:

1. отчетливое снижение интересов или потеря удовлетворения от обычно приятной деятельности;
2. снижение привычного эмоционального реагирования на события или деятельность;
3. раннее пробуждение (за два и более часа до привычного времени);
4. суточные колебания аффекта;
5. объективно наблюдаемые выраженные расстройства психомоторики (заторможенность или ажитация);
6. отчетливое снижение аппетита;
7. потеря веса (свыше 5% веса тела за истекший месяц);
8. отчетливое снижение либидо.

Легкий депрессивный эпизод (F32.0) диагностируется при наличии:
1) не менее двух из следующих признаков —

• сниженное до отчетливо не свойственного в преморбиде уровня настроения, отмечающееся большую часть дня, почти каждый день, в течение не менее двух недель и в существенной мере не зависящее от внешних обстоятельств,
• потеря интереса и удовлетворения от ранее обычно приятной активности,
• снижение побуждений, энергетики или повышенная утомляемость;

2) не менее двух (или одного, если присутствуют все 3 признака критерия 1 из следующих признаков:

• потеря уверенности в себе или чувства собственной ценности,
• необоснованные упреки в собственный адрес или выраженное, неадекватное чувство вины,
• повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, суицидное поведение,
• мрачное и пессимистическое видение будущего,
• субъективно воспринимаемое или объективно устанавливаемое снижение сосредоточения, неуверенность или нерешительность,
• субъективные или объективные нарушения психомоторики (заторможенность или ажитация),
• любого рода нарушения сна,
• потеря аппетита или его повышение с соответствующим нарастанием веса.

При отсутствии соматического синдрома эпизод кодируется как F32.00, при наличии —- как F32.01.

Умеренный депрессивный эпизод (F32.1) отличается от легкого большей количественной представленностью симптоматики. Он диагностируется, если состояние соответствует:

1. не менее двум из трех признаков критерия 1 легкого депрессивного эпизода;
2. не менее четырем (трем, если присутствуют все 3 признака критерия 1) признакам критерия 2 легкого депрессивного эпизода. При отсутствии соматического синдрома эпизод кодируется как F32.10, при наличии — как F32.ll.

Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов F32.2 диагностируется, если состояние соответствует:

1. всем признакам критерия 1 легкого депрессивного эпизода;
2. не менее 5 признакам критерия 2 легкого депрессивного эпизода;
3. в клинической картине отсутствуют галлюцинации, бред или депрессивный ступор.

Психомоторная ажитация или заторможенность могут затруднить обнаружение отдельных диагностических признаков; несмотря на это, в таких обстоятельствах диагностика тяжелого депрессивного эпизода все же является правомерной.

Для диагностики тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами F32.3 состояние должно соответствовать признакам тяжелого депрессивного эпизода F32.2 (за исключением, разумеется, критерия 3) и не соответствовать признакам шизофрении (F20 — F20.3) или депрессивного типа шизоаффективного психоза (F25.1). Еще один, самый существенный для этого типа критерий: должен наблюдаться или депрессивный ступор, исключающий выявление психотической симптоматики, или, в отсутствие его, более типичные для МДП, а не шизофрении галлюцинаторно-бредо-вые переживания (меньшая вычурность и нелепость, адекватность данной культуре, голоса не комментирующего содержания, где о больном не говорят в 3 лице).

В качестве прочих (F32.8) депрессивных эпизодов обозначаются состояния, лишь частично соответствующие критериям депрессивных эпизодов F32.0 — 3, смешанные с другими клиническими проявлениями (например, тревога, алгический синдром), но несомненно имеющие депрессивную природу.

В диагностике степени тяжести депрессии с успехом используются известные тесты Zung, Beck, Raskin, Hamilton.

Дифференциальный диагноз. Депрессия может быть вторичным сопровождением ряда реальных курабельных соматических заболеваний. С другой стороны, больной может предстать с фасадом из жалоб исключительно соматического порядка, являющихся на самом деле клиническим обрамлением т.н. скрытой или маскированной депрессии.

Нарушения моторики при болезни Паркинсона могут иметь сходство с двигательной заторможенностью при депрессии. Когнитивные нарушения при депрессии иногда сходны с таковыми при деменциях, но отличаются от них более острым началом, колебаниями выраженности в зависимости от суточного ритма состояния. Они также характеризуются другими сопутствующими симптомами депрессии, которых обычно нет при деменции: чувство вины, отсутствие тенденции к конфабуляциям, равномерность снижения кратковременной и долговременной памяти, в то время как при деменциях кратковременная память страдает в большей степени.

Похожим на депрессию может быть межприступное состояние при эпилепсии, в особенности при правостороннем расположении эпилептического очага. Депрессия часто возникает в первые 2 года после инсульта, в особенности при локализации в передних отделах слева, а также при опухолях диэнцефальной и височной локализации. Депрессия в подростковом возрасте требует исключения мононуклеоза. Выраженная потеря веса требует проверки функции щитовидной железы и коры надпочечников. Соответствующие контингента повышенного риска должны пройти проверку на ВИЧ-инфицирование, у пожилых лиц следует исключить вирусную пневмонию.

Практически любое лекарство, принимаемое депрессивным больным в связи с каким-либо сопутствующим заболеванием, может оказывать депрессогенный эффект. Весьма сложным является диагностическое разграничение тревожных расстройств с депрессивным компонентом от тревожных депрессий. В пользу депрессии здесь говорят отрицательный дексаметазоновый тест и латентность REM-фазы на ЭЭГ сна. От реактивной депрессии эндогенную отличают качественная структура, тяжесть и длительность симптоматики.