Вялотекущая шизофрения

Вялотекущая шизофрения (псевдоневротическая и псевдопсихопатическая шизофрения, малопрогредиентная шизофрения, пограничная шизофрения, шизотипическое расстройство по МКБ-10, пограничное и шизотипическое расстройство личности по психиатрической систематике в США) на протяжении многих лет неоднократно описывалась в разных странах в виде отдельных ее форм.

Начало заболевания постепенное, а развитие обычно медленное. Даже без лечения возможны значительные улучшения вплоть до практического выздоровления. Основные симптомы шизофрении при вялотекущей форме выражены слабо, иногда малозаметны, особенно в начале заболевания. В одних случаях картина сходна с затяжными неврозами, в других — с психопатиями.

Неврозоподобная шизофрения. Чаще всего напоминает картину затяжного обсессивного невроза, реже ипохондрического, невротической деперсонализации, а в подростковом и юношеском возрасте — также с особыми эндореактивными психозами — дисморфоманией и нервной анорексией.

Обсессии отличаются от невротических неодолимостью, большой силой принуждения. Больные могут совершать нелепые ритуалы часами, не стесняясь посторонних. Они даже могут заставлять выполнять ритуалы других. Фобии утрачивают эмоциональный компонент: о страхах говорят без волнения, они бывают особо нелепыми (например, страх отдельных букв) или заумными (боязнь того, что может стать страшно). Тем не менее наплывы навязчивостей могут доводить до суицида.

Ипохондрические жалобы предъявляются в необычной, вычурной и даже нелепой форме (“кости рассыпаются”, “в животе кишки сбились в комок”, “сердце сжимается”, “чувствуется, как кровь из предсердий переливается в желудочки”). Часто возникают мучительные сенестопатии — упорные, тягостные болезненные ощущения в разных частях тела. Астения отличается монотонностью. Отдых и облегченный режим ее не уменьшают.

О деперсонализации чаще всего свидетельствуют жалобы на изменение самого себя, которое не могут выразить словами (“не такой, как раньше”, “стал как автомат”, “раздвоился”). Мучительно переживается ощущение потери всех чувств (“разучился переживать”) — “болезненное бесчувствие” (anaesthesia dolorosa). Дереализация выступает в высказываниях о “незримой стене” между собой и окружающим миром, все видится “как через стекло”, все как-то странно изменилось, но в чем эта перемена, словами передать не могут.

При дисморфомании убеждение в уродстве какой-то части своего тела или в дурном запахе, от себя исходящем, обычно не имеет никаких реальных оснований. Нередко выбирают нелепые способы маскировки мнимых дефектов. “Уродливый нос” всюду закрывают шарфом, “ужасный запах” приглушают использованием сильно пахучих веществ. Одна дисморфомания может сменять другую: то кажется, что кожа на лице “ужасная”, то “ляжки отвратительно толстые” и т. п.

Аноректический синдром чаще проявляется не полным отказом от пищи, а вычурными, голодными, заумными диетами (едят, например, только один какой-либо продукт — морковь, сырую крупу). Мотивация голодания или строгой диеты может быть нечеткой или невразумительной (“хочу, чтобы лицо было не круглым, а длинным, как у Христа”). У мальчиков и юношей упорная анорексия, как правило, оказывается началом шизофрении.

Наряду с неврозоподобными симптомами могут возникать идеи отношения. Больные считают, что все на них смотрят, над ними подсмеиваются, делают неприличные намеки.

Психопатоподобная шизофрения (латентная шизофрения, гебоидрфрения, псевдопсихопатическая шизофрения, препсихотическая или продромальная шизофрения). По клинической картине она сходна с разными типами психопатий (расстройства личности) — шизоидной, эпилептоидной, неустойчивой, истерической.

С шизоидной психопатией - сходен синдром нарастающей шизоидизации. Постепенно усиливается замкнутость, неприязненное отношение к близким, особенно к матери. Из-за несобранности и неспособности сосредоточиться падают успеваемость и трудоспособность. Жизнь заполняется патологическими увлечениями (хобби). Больные собирают нелепые коллекции (например, образчики испражнений всех видов животных). Часами делают выписки из книг или составляют какие-то схемы и планы. Но всякая деятельность непродуктивна — никаких новых знаний, умений, навыков не приобретается. Фантазии бывают нелепыми или вычурными, о них могут откровенно рассказывать (представляют картины гибели мира, нашествия инопланетян, заполнение города полчищами крыс или змей). Становятся неряшливыми — не хотят мыться, не следят за одеждой и прической, не меняют белье. Иногда любят рассуждать на “философские” темы (“метафизическая интоксикация”), но мысли излагают непонятно, сумбурно, путанно. Сами рассуждения строятся на нелогичных доводах. Например, чтобы сделать людей менее агрессивными, надо запретить употреблять в пищу мясо, так как его едят хищники. Склонны экспериментировать над собой: пробуют разные токсические и дурманящие вещества, совершают нелепые суицидные попытки или иные опасные действия (ложатся раздетыми в снежный сугроб или между рельсами перед проходящим электропоездом и т. д.). Могут уходить из дома и где-то скитаться, приводя невразумительные доводы.

При сходстве с психопатией эпилептоидного типа, кроме постоянной угрюмости и замкнутости, характерна холодная изуверская жестокость (например, больной плеснул кипятком в лицо матери за то, что она не выполнила какую-то его мелкую просьбу). Маломотивированные или беспричинные аффекты злобы внезапно возникают и так же неожиданно прерываются. Внешняя аккуратность (тщательная прическа, отглаженная одежда) может сочетаться с нечистоплотностью и отсутствием брезгливости (ложатся в обуви на простыни, заплевывают дома пол и стены). Сексуальность может обращаться на членов семьи, у юношей — особенно на мать, проявляется изощренными садистскими извращениями. Больные способны наносить сами себе повреждения, даже серьезные, бывают опасны для окружающих, проявляя агрессивность, в том числе сексуальную. Совершенные действия затем игнорируют (например, изнасиловав девочку в лифте, тут же во дворе дома остается сидеть и следить за тем, как играют в футбол).

При сходстве с психопатией неустойчивого типа легко оказываются в асоциальных компаниях, совершают хулиганские поступки, воровство, участвуют в пьянках, употребляют наркотики. Но в этих группах остаются чужаками, пассивными наблюдателями или исполнителями чужой воли. Сотоварищи считают их странными, третируют, но они этому не придают значения. К близким не только безразличны, но даже холодно-враждебны, особенно к тем, кто их сильнее любит. Всякую учебу и работу забрасывают. Любят надолго уходить из дома, жить в тайниках, подвалах, шалашах. Пьянствовать и употреблять наркотики могут в одиночку, но, несмотря даже на интенсивное злоупотребление ими, физическая зависимость бывает выражена слабо — способны внезапно бросить все без выраженных явлений абстиненции.

При сходстве с истероидной психопатией больной постоянно разыгрывает одну и ту же роль (“супермена”, кокетки, обладателя “изысканных” манер, непревзойденного таланта в какой-либо области) без учета ситуации и впечатления на окружающих. Отсутствуют присущий истерическим натурам тонкий артистизм, умение оценить обстановку и произвести желаемое впечатление. Фальшивая наигранность, утрированные гримасы, кривлянье и манерность сочетаются с холодностью и черствостью по отношению к близким, но иногда обнаруживается патологическая ревность к кому-либо из них. Сочиняют о себе невероятные истории, включая сексуальные похождения, и рассказывают их другим, не заботясь о правдоподобии. Обычно забрасывают труд и учебу, хотя строят нереальные заманчивые планы.

Паранойя. Одними авторами она считается паранойяльной формой шизофрении, другими — независимым от нее психическим заболеванием (“бредовое расстройство” по МКБ-10). В начале заболевания характерен монотематический бред изобретательства, сутяжничества, ревности и др., к которому вскоре присоединяется бред преследования и величия. Все виды бреда соединяются в единый комплекс (“меня преследуют за мои исключительные таланты”, “ущемляют мои интересы из-за моего правдолюбия”, “подсылают преступников, чтобы выкрасть мое изобретение” и т.д.). Галлюцинации отсутствуют, но могут быть обусловленные бредом иллюзии (в речи посторонних угадываются угрозы и оскорбления в свой адрес, в чужом кармане. — силуэт оружия).

Заболевание развивается исподволь, обычно в возрасте 30—40 лет, проявляется часто под влиянием психических травм. Бред формируется на протяжении недель и месяцев и сохраняется многие годы. В период обострения бредовых переживаний больные могут стать опасными для других, например способны даже убить мнимого врага или “неверную” жену. Реже, для того чтобы обратить внимание на “творимую над ними несправедливость”, бывают способны на террористический акт или публичное самоубийство (например, самосожжение на глазах толпы).

В отличие от параноидной шизофрении бред внешне выглядит правдоподобно, основывается на реальных событиях, действительных конфликтах, вполне вероятных поступках и словах окружающих. Даже пустота и несбыточность мнимых изобретений и открытий могут быть понятны только специалистам. При оценке паранойяльных идей в качестве бредовых следует особенно тщательно проверять, являются ли эти идеи продуктом индивидуального творчества или той субкультуры, к которой принадлежит больной. Поэтому идеи о “высшей расе”, об особой исключительности своей нации, изуверские поступки некоторых религиозных сект не должны рассматриваться как “коллективный бред” или “массовая паранойя”, так как подобные идеи господствуют в соответствующей субкультуре. Особенно осторожной должна быть диагностика паранойи в случаях бреда реформаторства. Настойчиво предлагаемые проекты переустройства общества не должны трактоваться как бредовые, даже если они являются продуктом индивидуального творчества. Критерием бреда служит явное противоречие здравому смыслу, например, предложение заточить всех пьяниц, наркоманов и гомосексуалистов в концентрационные лагеря, или закрыть все школы и перевести всех учащихся на домашнее обучение по телевизору, или заменить подписи на всех документах отпечатками пальцев, чтобы их нельзя было подделать.