В соматоформном болевом расстройстве (ранее в DSM-III), называемом психогенным или идиопатическим болевым расстройством, основным патологическим проявлением является боль, тяжелая и длительная, которую нельзя объяснить никакими известными соматическими заболеваниями. Ниже приведены критерии DSM-III-R для соматоформного болевого расстройства:
А. Схваченность болями в течение по крайней мере 6 мес.
Б. Либо 1), либо 2):
1) в результате тщательного обследования не удается обнаружить никакого органического фактора или патофизиологических расстройств (например, соматической болезни или повреждения тела), которые могли бы обусловить боль,
2) имеют место какая-либо органическая патология, жалобы на боль или же социальные и профессиональные нарушения значительно превышают то, что могло наблюдаться в результате имеющихся физических причин.
Соматоформные болевые расстройства не являются единой, связанной внутренними факторами группой, содержат гетерогенные подгруппы из болевых симптомов, например, боль в нижней части спины, головная боль, атипичные боли лица, а также хронические болевые ощущения в тазовых органах. Боли могут быть посттравматическими, невропатическими, неврологическими, ятрогенными, или это могут быть боли в поперечно-полосатых мышцах; у некоторые больных могут иметь место другие психические расстройства, ау некоторых другие расстройства отсутствуют.
Предполагается, что соматоформные боли обусловлены психологически, несмотря на то что в настоящее время имеется мало фактов, подтверждающих это предположение. Согласно требованиям DSM-III-R, необходимо, чтобы больной был охвачен переживаниями по поводу этих болей не менее 6 мес и чтобы не было органической патологии, которая могла бы обусловить эту боль, а также чтобы сила этой боли значительно превышала наличие реальной патологии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Болевой симптом является, пожалуй, одним из самых частых симптомов, по поводу которых люди обращаются к врачу. Часто встречается также трудно устранимая боль. В 1980 г. было истрачено более 10 млн долларов на платежи больным, утратившим трудоспособность из-за болей. Боли в нижней части спины (пояснице) поразили 7 млн американцев, и каждый год по поводу этих болей совершается 8 млн визитов к врачу.
Диагноз соматоформного болевого расстройства ставится в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Пик начала заболевания приводится на четвертый и пятый десятки, поскольку толерантность к боли снижается с возрастом. Более часто оно наблюдается среди рабочих.
ЭТИОЛОГИЯ
Психодинамика. Боль имеет бессознательное значение, которое начинается у младенцев и маленьких детей. Это способ, с помощью которого можно добиться любви, избежать наказания и искупить вину, а также компенсировать чувство чего-то скверного.
Среди используемых механизмов защиты можно отметить смещение, замещение и репрессию. Идентификация наблюдается, когда больной принимает на себя роль амбивалентного объекта любви, который также имел боль, например, родителя. Защита символизацией используется, когда боль представляет собой неотчетливый аффективный эквивалент.
Теория обучения. Субъекты, испытывающие боль, получают подкрепление, когда их поощряют, и тормозятся, когда их игнорируют или наказывают. Например, болевые симптомы могут становиться более интенсивными, когда окружающие проявляют заботу и внимание, оказывают денежную помощь.
Межличностные отношения. Непереносимая боль трактуется как способ манипулирования окружающими и приобретения преимуществ в межличностных отношениях (например, чтобы добиться преданности от члена семьи или стабилизации прохладных семейных отношений). Подобное вторичное облегчение является особенно значимым для этих больных.
Особенности функции нервных структур. Кора головного мозга может тормозить залпы афферентных болевых импульсов. Серотонин, по-видимому, является основным нейротрансмиттером нисходящих тормозных путей, а эндорфины также играют роль в модуляции боли центральными механизмами. Очень вероятно наличие корреляции дефицита эндорфинов с усилением поступающих сенсорных стимулов.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ
Основной чертой соматоформного расстройства в виде боли является ощущение тяжелой и продолжительной боли в течение по меньшей мере 6 мес, которое не имеет адекватного объяснения с точки зрения медицины. Боль часто не соответствует анатомическим особенностям нервных структур, но иногда может сильно напоминать болевые симптомы при какой-нибудь известной болезни.
Часто у больных соматоформным болевым расстройством имеется длинная история болезни, включающая вмешательство терапевта и хирурга и посещение многих врачей, а также лечение различными препаратами. Они особенно настаивают на том, что им необходима помощь хирурга. Действительно, больные всецело охвачены болью, ссылаясь на нее, как на источник всех своих несчастий. Они часто отрицают эмоциональную дисфорию и проводят остальную часть жизни в состоянии блаженства. Часто у них имеет место злоупотребление наркотиками и алкоголизм.
Тяжелая депрессия наблюдается у 25—50% больных с соматоформными болевыми расстройствами, а дистимия или депрессивные симптомы — у 60 —100% этих больных. Некоторые исследователи считают, что хроническая боль почти всегда является вариантом депрессивного расстройства, что это замаскированная депрессия с расстройством в виде соматизации. Наиболее выраженными расстройствами, наблюдающимися у этих больных, являются анергия, ангедония, снижение либидо, бессонница и раздражительность. Менее часто наблюдаются суточные колебания, потеря веса и психомоторная ретардация.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Патологические болевые ощущения иногда трудно отличить от психогенной боли, особенно потому, что они взаимно не исключают друг друга. Патологическая боль колеблется по интенсивности, а также обладает высокой чувствительностью к влияниям со стороны эмоциональной сферы, когнитивной сферы, внимания и ситуаций. Боль, которая не поддается влиянию со стороны этих факторов, скорее всего является психогенной. Если боль колеблется, то прибывая, то убывая, и если тем более она по времени не связана с отвлечением внимания или анальгетиками, врач имеет основания заподозрить наличие очень важного, психогенного компонента боли.
Боль входит в число симптомов, наблюдающихся при расстройстве в виде соматизации, и если больной отвечает всем критериям для обоих заболеваний, ставятся оба диагноза. Расстройство в виде соматизации, однако, включает множество других соматических симптомов, начинается в возрасте моложе 30 лет и редко наблюдается у мужчин. Ипохондрики также могут жаловаться на боль, а их схваченность ощущениями со стороны своего тела и убежденность в заболевании, могут иметь место и у больных с соматоформными расстройствами. Конверсивные расстройства обычно являются кратковременными, тогда как боли при соматоформных расстройствах носят хронический характер; более того, боль, по определению, не является симптомом конверсии. Симулянты сознательно демонстрируют ложные симптомы, и их жалобы преследуют совершенно отчетливую цель. Дифференциальный диагноз бывает затруднен и из-за того, что больные часто получают компенсацию по нетрудоспособности и судебное решение в их пользу. Однако они не притворяются в том, что испытывают боли. Например, головные боли, наблюдающиеся в результате сокращения мышц (напряжения), имеют определенный патофизиологический механизм, который обусловливает боль, поэтому их нельзя диагностировать как соматоформное болевое расстройство.
ПРОГНОЗ
По определению, соматоформная боль продолжается по меньшей мере 6 мес. Боль обычно начинается остро и нарастает по тяжести в течение следующих нескольких недель или месяцев.
Прогноз различных соматоформных болевых синдромов не ясен, однако в целом это хронические, очень мучительные и лишающие трудоспособности расстройства. Психогенная боль может иногда проходить под влиянием лечения, после ограничения внешних подкреплений или после успешного лечения сопутствующей психопатологии. Однако более часто она длится годами. Больные с худшим прогнозом, на лечении или без него, имели ранее затруднения, связанные сих характерологическими особенностями, особенно с выраженной пассивностью; участвуют в судебных тяжбах или получают финансовую компенсацию; применяют вещества, вызывающие привыкание, или имеют длительный анамнез, содержащий болевые нарушения.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение скорее направлено на реабилитацию больного, чем на избавление от боли. Может оказаться полезным обсудить с больным психологическую обусловленность болей в начале лечения, сказав ему честно, что психологические факторы очень важны как для патогенных, так и для психогенных хронических болей, и их надо принимать во внимание в процессе лечения. Однако в то же самое время надо подчеркивать, что боль у него носит «реальный» характер.
Меры медицинского воздействия. Лечение больных с хронической психогенной болью аналгезирующими средствами обычно неэффективно. Кроме того, наркомания и зависимость от наркотиков часто являются серьезной проблемой для больных соматоформными болевыми расстройствами.
Применение седативных средств и анксиолитиков не особенно эффективны и часто связаны с возникновением проблем сами по себе, поскольку вызывают привыкание, неправильное употребление и побочные эффекты. Более успешно применяются антидепрессанты, например, амитриптилин, имизин и doxepin. Данные в отношении того, редуцируют ли антидепрессанты боль посредством своей антидепрессирующей активности или проявляют независимое, прямое аналгезирующее действие (возможно, путем стимуляции эфферентных тормозных болевых путей), противоречивы.
Биоподкрепление может иметь умеренный эффект, в частности, при мигрени, миофасциальных болях, а также состояниях мышечного напряжения, например, при головных болях, связанных с мышечным напряжением. Иногда используются также гипноз, стимуляция нерва через кожу, а также стимуляция дорсального ствола. Блокирование нерва и удаление хирургическим путем неэффективны в большинстве случаев, поскольку через 6—18 мес наступает рецидив.
Программы контроля боли. Иногда оказывается полезным изъятие больного из привычной обстановки и помещение его в ситуацию, где ему осуществляют всестороннюю внутрибольничную программу противоболевой терапии. Эти мультидисциплинарные системы борьбы с болью используют много модальностей терапии—в частности, когнитивную, поведенческую и групповую. Они осуществляют интенсивное обучение больного, помогают научиться релаксироваться, подчеркивают, что физическое состояние улучшится, если делать упражнения и проводить соответствующую терапию, и проводят оценку профессиональной пригодности и реабилитацию. Лечению подвергаются сопутствующие психические заболевания, а больным, привыкшим к анальгетикам, проводится дезинтоксикация. В результате осуществления этих программ обычно достигаются большие успехи.