Циклотимия

Циклотимия обычно рассматривается как менее тяжелая форма биполярного расстройства. Концепция, согласно которой циклотимия рассматривается как связанное с биологическими особенностями врожденное расстройство темперамента, кажется более вероятной, чем соответствующая точка зрения на дистимию. Некоторые психиатры придерживаются точки зрения, что циклотимия первично обусловлена хаотическими объективными отношениями в раннем периоде жизни.

В историческом аспекте существенный вклад в развитие взглядов на циклотимию внесли Крепелин, а позднее Шнейдер, которые установили, что 1/3 больных с расстройствами настроения страдает и расстройствами личности. Крепелин выделил четыре типа личностных расстройств: депрессивный (мрачный), маниакальный (веселый, незаторможенный), раздражительный (лабильный или эксплозивный) и циклотимический. Субъект с раздражительным типом личности, согласно Крепелину, характеризуется тем, то у него одновременно наблюдаются черты как депрессивности, так и маниакальности, а циклотимической личности свойственны чередования, характерные для маниакального и депрессивного типов личности.

Эпидемиология
Распространенность циклотимии, как считают, составляет менее 1%. Эта цифра, однако, занижена из-за диагностических критериев, а также из-за того, что больные циклотимией избегают обращения к врачу. По другим данным, на долю циклотимии приходится 3—10% всех психически больных, находящихся на амбулаторном лечении, включая множество пациентов, обращающихся по поводу нарушения межличностных или супружеских отношений. Соотношение между заболеваемостью у женщин и мужчин составляет 3:2; начало заболевания у 50—75% больных наблюдается в возрасте 15—25 лет.

Этиология
Биологический фактор. Имеются многочисленные данные, подтверждающие
гипотезу отом, что циклотимия является субаффективным расстройством, связанным с биполярным расстройством. Приблизительно у 30% больных циклотимией в семейном анамнезе отмечены случаи биполярных расстройств; эта цифра соответствует той, которая наблюдается у больных с биполярными расстройствами. Более того, в родословной семей больных с биполярными расстройствами часто имеется потомство больных с биполярными расстройствами, «связанное» с поколением больных с циклотимией. Напротив, случаи циклотимии у родственников больных с биполярными расстройствами встречаются значительно более часто, чем случаи циклотимии либо у родственников больных с другими психическими заболеваниями, либо у психически здоровых лиц. Факты, свидетельствующие отом, что приблизительно у 1/3 больных циклотимией впоследствии наблюдаются тяжелые расстройства настроения, что у них легко возникает вызванная антидепрессантами гипомания ичто приблизительно 60% из них положительно реагируют на литий, подтверждают гипотезу, согласно которой циклотимия есть легкая или ослабленная форма биполярного расстройства.

У некоторых больных имеет место гиперактивность гидрокортизона, на что указывает отсутствие подавления в тесте на подавление дексаметазона. Причины, по которым формируется менее тяжелая форма циклотимии, могут включать меньшую проницаемость патологических генов, наличие компенсирующих генов или более благоприятные эпигенетические факторы.

Психосоциальные факторы. Психодинамические теории постулируют важность ранних детских переживаний, при этом часто выявляют травму или фиксацию во время ранней оральной фазы или фазы младенческого развития. Фрейд считал, что состояние циклотимии есть попытка эго преодолеть жестокое и карающее суперэго. Гипомания наблюдается, когда депрессивная личность сбрасывает оковы внешнего жестокого суперэго; самокритика отсутствует и исчезает торможение. При гипоманиакальных приступах основным защитным механизмом является отрицание — больной не осознает внешнюю реальность и избегает лежащих в основе этого осознания депрессивных ощущений.

Клинические признаки и симптомы
У больных с циклотимией могут иметь место все симптомы биполярных расстройств: депрессивные, маниакальные и смешанные состояния. Ниже приводятся диагностические критерии для циклотимии:
A. Наличие по меньшей мере в течение 2 лет (1 год для детей и подростков) многочисленных гипоманиакальных эпизодов (отвечающих всем критериям маниакального приступа; кроме критерия В, который указывает на выраженные нарушения) и многочисленных периодов депрессивного настроения или потери интереса или чувства удовольствия, не отвечающих критерию А для тяжелого депрессивного приступа.
Б. Отсутствие в течение 2 лет (1 год для детей и подростков) расстройства периода без гипоманиакальных или депрессивных симптомов в течение более чем 2 мес подряд.
B. Отсутствие отчетливых указаний на наличие тяжелого депрессивного приступа или маниакального приступа в течение первых 2 лет расстройства (1 год для детей и подростков). Отметьте: после минимального периода циклотимии может быть наложение маниакального или тяжелого депрессивного приступа; вэтих случаях ставится дополнительный диагноз биполярного расстройства или биполярного расстройства, ДНО.
Г. Отсутствие наложения хронического психотического расстройства, такого как шизофрения или бредовое расстройство.
Д. Нельзя установить наличие какого-либо органического фактора, который лежал бы в основе или поддерживал данное расстройство (например, повторная интоксикация наркотиками или алкоголем).

Исследование психического статуса проводится так же, как это было описано для депрессивных и маниакальных приступов в предыдущем
разделе. Симптомы часто могут быть почти такими же тяжелыми, как при биполярном расстройстве, но по своей продолжительности они не отвечают критериям этого расстройства. Приблизительно у половины больных циклотимией в качестве основного симптома наблюдается депрессия, и эти больные наиболее часто прибегают к помощи психиатра, чтобы избавиться от депрессии. Некоторые больные циклотимией сразу обнаруживают симптомы гипоманиакальности, иони менее часто обращаются к врачу, чем те больные, первичным расстройством у которых является депрессия. Иногда, но редко, наблюдается, что больные страдают и маниакальными, и депрессивными расстройствами одинаковой длительности. Почти у всех больных циклотимией отмечаются периоды смешанной симптоматики с выраженной раздражительностью. Большинство больных циклотимией, обращающихся к психиатру, не преуспевают в профессиональной деятельности и социальной жизни из-за своего заболевания. Некоторые больные циклотимией, однако, достигают больших успехов, поскольку могут работать много часов подряд имало спать. Способность отдельных личностей более успешно справляться с проявлениями этого заболевания зависит от множества индивидуальных, социальных и культурных факторов. В целом циклотимия препятствует счастью и успеху.

Жизнь большинства больных циклотимией очень трудна. Циклы при циклотимии обычно значительно короче, чем при биполярном расстройстве. Смена настроения происходит резко, иногда в течение нескольких часов ине подчиняется никаким закономерностям. Случайные периоды нормального настроения по своей природе представляют собой непредсказуемые изменения настроения, которые иногда вызывают у больного значительный стресс. Он часто ощущает, что его настроение «вышло из-под контроля». В периоды раздражительности и смешанной симптоматики больные бывают конфликтны, без всякой причины ссорятся сдрузьями, членами семьи иссотрудниками.

Хотя многие больные обращаются к психиатру, чтобы облегчить депрессию, часто уних возникают трудности, связанные с хаосом, обусловленным наблюдающимися у них маниакальными эпизодами. Важно, чтобы клиницист тщательно проанализировал, правильно ли поставлен диагноз циклотимии втех случаях, когда у больных наблюдаются проявления, сходные стеми, которые характерны для социопатических расстройств поведения. Типичной жалобой являются трудности в семейных отношениях ивовзаимоотношениях с окружающими, так как больные часто бывают неразборчивы в связях и раздражительны в состояниях мании и смешанной симптоматики. Хотя существуют анекдотические сообщения о повышении продуктивности и творческой активности больных в гипоманиакальном состоянии, большинство врачей отмечают, что их больные дезорганизованы, иих деятельность малоэффективна на работе ив школе в эти периоды. Злоупотребление алкоголем и наркотиками очень характерно для больных циклотимией, так как они используют эти вещества для самолечения (например, алкоголь, бензодиазепины, марихуану) или чтобы достигнуть даже большей стимуляции (например, с помощью кокаина, фенамина, галлюциногенов), когда они находятся в маниакальном состоянии. Зависимость развивается приблизительно у 5—10% циклотимических больных. Анамнез больных, страдающих циклотимией, изобилует передвижением по различным географическим областям, причастностью в прошлом ко многим религиозным культам и дилетантизмом. Следующий пример иллюстрирует это расстройство: 29-летний продавец был направлен кврачу своей девушкой, сестрой в психиатрической больнице, которая заподозрила унего наличие аффективного расстройства, хотя сам больной не хотел признать, что он «мрачная» личность. Он рассказывает, что с 14-летнего возраста унего появились чередующиеся постоянно циклы, которые он характеризует словами «хорошие и плохие времена». В течение «плохого» периода, обычно продолжающегося от 4 до 7 дней, он слишком много спал — по 10—14 чвсутки, унего было мало энергии, уверенности в себе и побуждений к чему-либо — «просто растительная жизнь», как он назвал это состояние. Часто унего наблюдались резкие изменения, преимущественно когда он просыпался рано утром, на 3 или 4 дня ввиде повышенной самоуверенности, осознания своей социальной значимости, неразборчивости в связях и обостренного мышления — «мысли вспыхивали в моем мозге». В такие времена он прибегал к алкоголю, чтобы усилить эти ощущения и для того чтобы заснуть. Иногда «хорошие периоды» длились по 7—10 дней, но завершались вспышками раздражительности и враждебности, которые часто были предвестниками возвращения к «плохим временам». Он употребляет часто марихуану, которая, как он считает, помогает ему «приспособиться» к нормальной жизни.

Вшколе у него отмечались колебания в учебе, в результате которых он был признан способным студентом, но его успеваемость оценена как средняя из-за «нестабильной мотивации». Его профессиональная деятельность в качестве продавца машин также была неровной, с «хорошими днями», сменяемыми «плохими днями», хотя иво время «хороших дней» он иногда начинал спорить с покупателями, итерял сделки, которые казались уже почти завершенными. Хотя во многих кругах он считался очаровательным, но отдалялся от друзей, когда бывал раздражителен и враждебен. Он пренебрегал правилами общественной жизни в «плохие» дни и сразу же начинал выполнять их в «хорошие» периоды».

Обсуждение. У больного в течение последних 2 лет наблюдались многочисленные периоды, в течение которых имела место симптоматика, характерная как для депрессивных, так идля маниакальных эпизодов. «Хорошие» дни характеризовались чрезмерной самоуверенностью, повышенной оценкой своей социальной значимости, неразборчивыми связями и обостренным мышлением. Хотя симптоматика этих периодов очень близка к той, которая отвечает критериям для маниакальных эпизодов, она недостаточно тяжела для того, чтобы был поставлен диагноз биполярного расстройства. Сходным образом, «плохие дни», характеризующиеся чрезмерной сонливостью и отсутствием энергии, уверенности в себе и мотивации, недостаточно тяжелы и продолжительны для того, чтобы отвечать критериям тяжелого депрессивного приступа. Более того, короткие циклы следуют друг за другом в перемежающемся порядке, без какой-либо закономерности, оставаясь в основе своей хроническими. Таким образом, подходящим диагнозом является циклотимическое расстройство. Диагноз по DSM-III-R: Ось I: Циклотимическое расстройство.

Течение и прогноз
Циклотимия наиболее часто начинается постепенно, в позднем подростковом возрасте или в возрасте примерно 20 лет. Ретроспективно больные описывают себя в раннем детстве как сенситивных, гиперактивных или мрачных. Наличие циклотимии в раннем подростковом возрасте и ранней юности может обусловить возникновение очень тяжелых отношений с семьей и друзьями и, как результат этого, плохую успеваемость в школе и неуспешность в работе. Реакция больных на это расстройство на протяжении жизни бывает разной; больные с более адаптивными стратегиями, позволяющими справиться с болезнью, или с хорошими механизмами защиты эго имеют лучший прогноз. Приблизительно 40— 50% циклотимических больных, леченных антидепрессантами, переживают маниакальные или гипоманиакальные эпизоды. Приблизительно у одной трети больных циклотимией развивается тяжелое расстройство настроения, обычно биполярное расстройство II, т. е. тяжелый депрессивный приступ с гипоманиакальными эпизодами.

Диагноз
В DSM-III-R, как указывалось выше, содержится наличие или отсутствие определенных критериев для циклотимии. Требуется 2-летний период необычно приподнятого, экспансивного или раздражительного настроения с многочисленными эпизодами депрессивного настроения ибез периода отсутствия симптоматики, продолжающегося более чем 2 мес. Эти симптомы не должны отвечать ни критерию тяжелого депрессивного, ни маниакального эпизода. По определению, не должно быть никаких психотических проявлений, а также не должно быть никакого органического фактора, который обусловливал бы эту симптоматику, никакого препарата. Подтипов циклотимии в DSM-III-R не выделяется.

Дифференциальный диагноз
При наличии циклотимических симптомов необходимо исключить органический психосиндром (например, припадки) и злоупотребление наркотиками (например, кокаином, фенамином и стероидами). Следует также рассмотреть пограничные состояния, антисоциальные, нарциссические расстройства личности расстройства личности ввиде склонности к демонстративности и театральности, когда ставится диагноз циклотимии. Паттерн ввиде хаотического поведения и нестабильных взаимосвязей с окружающими, отвечающий критерию для пограничного расстройства личности, может на самом деле быть проявлением циклотимии, которая реагирует на терапию литием. Дефицит внимания с гиперактивностью является расстройством, которое очень трудно отдифференцировать от циклотимии у детей и подростков. Применение стимуляторов помогает большинству больных, страдающих расстройством ввиде дефицита внимания с гиперактивностью, и вызывает усиление проявлений у большинства больных с циклотимией.

Клинический подход
Хотя индивидуальная психотерапия сама по себе обычно не считается эффективной для циклотимии, она очень часто помогает больным лучше осознать свои колебания настроения и последствия, которые наблюдаются в результате их поступков, по отношению к окружающим. Вследствие хронической природы данного расстройства больным часто требуется лечение на протяжении всей жизни. Семейная и групповая терапия также могут быть полезными в отношении поддержки, обучения и лечения этих больных итех, кто за ними ухаживает.

Для лечения циклотимии применяют также литий. Приблизительно 60% больных реагирует на литий в диапазоне его содержания в сыворотке в количестве 0,7—1,0 мгэкв/л. Лечение депрессивных больных с циклотимией антидепрессантами должно проводиться с осторожностью из-за возможности возникновения гипоманиакальных или маниакальных эпизодов.

Источник: 
Клиническая психиатрия